开放性中足骨折脱位损伤的分期手术治疗

曾林如罗淦 杨军 岳振双 辛大伟 徐灿达

（杭州市萧山区中医院骨科，杭州 311201）

开放性中足骨折脱位损伤是一种比较少见的足部高能量创伤[1]。近年来，其发病率随着建筑业、交通业及工业的不断发展而逐年升高[2]。临床上常伴有骨缺损和严重的足背部软组织损伤，治疗不当易发生感染、骨髓炎、足坏死、骨折畸形愈合等并发症，致残率高，影响患者生活质量[3-5]。2013年8月至2018年5月杭州市萧山区中医院应用分期手术治疗10例开放性中足骨折脱位损伤患者，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥18岁；②确诊为开放性中足骨折脱位损伤；③接受分期手术治疗；④病史资料齐全且接受随访的患者。

排除标准：①合并其他足踝部骨折；②闭合性中足骨折脱位损伤；③病史资料不全或失访的患者。

1.2 研究对象

回顾性分析2013年8月至2018年5月杭州市萧山区中医院应用分期手术治疗开放性中足骨折脱位损伤患者10例，共10足。其中男6例，女4例，年龄42～70岁，平均年龄（52.5±10.3）岁。损伤部位：左足2例，右足8例；致伤原因：交通伤7例，重物压伤2例，高处坠落伤1例；跗横关节骨折脱位按Main＆Jowett分型[6]：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例；跖跗关节损伤根据Myerson分型[7]：B2型2例，C1型5例，C2型3例；软组织损伤按照Gustilo分型[8]：ⅢA型6例，ⅢB型4例（见表1）。一期治疗包括急诊清创简单内固定、再次手术创面修复；二期治疗待创口愈合良好后行骨折脱位内固定或融合手术。伤后至一期急诊手术时间2.5～4 h，平均为（3.1±0.5）h；两次手术间隔时间7～16 d，平均（11.6±2.7）d。

1.3 手术方法

1.3.1 一期手术治疗：患者取仰卧位，在腰麻或硬膜外麻醉下彻底冲洗清创，清除创面污染物及所有失活组织和小碎骨片，较大骨片予以保留。清创完成后，直视下复位中足部骨折块及脱位的跖跗关节、跗横关节，并取直径1.5～2.0 mm克氏针固定；术中透视确定骨、关节复位满意后修复受损肌腱、神经及重要血管，冲洗闭合伤口。本组所有患者均存在一定的足背部皮肤剥脱伤，在创面彻底清创后有7例患者行一期缝合。6例患者存在严重皮肤碾挫伤，将其打薄、清除皮下脂肪组织、打孔后，原位回植覆盖创面，持续封闭负压引流。

术后抬高患肢，石膏制动，常规行抗感染、抗凝、抗血管痉挛等治疗。

1.3.2 二期手术治疗：根据皮肤软组织及伤口情况决定二期手术时机。腰麻或硬膜外麻醉下手术，患者取仰卧位，除保留固定跖跗关节外侧柱的克氏针外，其余克氏针全部拆除。取第一、二跖骨基底间隙入路，显露并复位跖跗关节内侧柱、中间柱及跗横关节，然后根据损伤情况选择中空钉、微型接骨板固定。

1.4 术后处理

术后常规抗感染及消肿等治疗，石膏托固定踝关节于中立位2周。2周后解除石膏并鼓励患者主动活动足趾，术后6～8周拆除外侧柱克氏针并在支具保护下行部分负重训练，术后12周可根据骨折愈合情况开始完全负重。

1.5 随访及观察指标

患者术后随访拍摄足部正、侧、斜位X线片以观察骨折愈合情况，并记录相关并发症发生情况。末次随访时采用美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot Ankle Society,AOFAS）中足评分[9]进行疗效评价，总分为100分：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，≤69分为差。

2 结果

所有患者均获得随访，随访11～23个月，平均随访（14.5±3.8）个月。骨性愈合时间11～17周，平均（14.2±2.3）周。未见深部感染、骨髓炎、骨不连及内固定物失效等并发症。1例患者二期内固定术后13个月发生严重创伤性关节炎，再次行关节融合，症状明显缓解。末次随访时AOFAS中足评分平均为（84.3±13.6）分；其中优7例，良2例，差1例。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 开放性中足骨折脱位损伤的临床特点及治疗策略选择

中足在解剖结构上被分为内侧柱、中间柱和外侧柱，涉及跗横关节（Chopart关节）、跖跗关节（Lisfranc关节）和跗骨间关节，各关节在维持中足、足弓的稳定性及正常生理功能方面具有重要作用[10,11]。其中Chopart关节是连接中后足的重要结构，由距舟关节和跟骰关节组成[12]。距舟关节主要依靠距舟韧带和跟舟韧带的内上束和外侧束来维持内侧柱的稳定性，它的活动度对距下关节影响非常大，若将其固定，距下关节80%的活动度都会丧失[13]；而跟骰关节主要由跟骰韧带的内侧束、背外侧束和跖侧束来维持外侧柱的稳定性。此外，跖跗关节是连接前、后足的桥梁，跖底韧带、背侧韧带及骨间韧带的连接是维持跖跗关节稳定性的重要组成部分[14]。由此可见，当开放性中足关节骨折脱位损伤后需要力求解剖复位，恢复其有效稳定，否则对中足部的功能产生严重影响。

表1 本组10例开放性中足骨折脱位损伤患者一般临床资料

图1 患者，男，61岁，重物压伤致左足开放性中足多发骨折脱位损伤，行分期手术治疗

开放性中足关节骨折脱位损伤常常合并严重的软组织损伤，并且与预后的好坏密切相关。然而，该类损伤往往是多关节的粉碎性骨折脱位，复位固定后，容易导致皮肤缝合困难或局部皮肤张力过大等问题。同时，足背部皮肤软组织具有皮下脂肪组织少、血供差的特点，术中处理不当易发生严重感染、皮肤坏死，甚至骨髓炎、内固定外露等并发症[15]。因此，本课题组认为分期手术治疗应作为开放性中足骨折脱位损伤的处理原则。分期手术治疗一期以解决皮肤软组织、减少创面感染为治疗基础，在修复创面的同时复位骨折脱位行简单固定；二期结合足部特殊的解剖结构及负重行走功能的需要，再选择更换内固定或进行中足关节的融合。

3.2 开放性中足骨折脱位损伤的一期手术治疗体会

彻底的清创是一期急诊手术处理中避免感染的关键步骤，术中创面污染物及所有失活组织和小碎骨片应被清除干净，且保留较大骨片，以免形成大面积骨缺损而难以复位。另外，应尽量达到骨折脱位的解剖复位。如果创面靠近骨折脱位部位附近，可在原伤口处进行复位；对于创面与骨折脱位部位距离较远的患者，则要求术者闭合复位骨折脱位，以免加大对软组织的损伤，影响愈合；若闭合复位失败，可适当顺原伤口走向延长切口。固定方式不建议选择接骨板等进行坚强固定，因为会造成术中剥离较多软组织，固定后创面闭合困难，极易发生皮肤软组织坏死，最终导致手术失败[16]。而克氏针固定因其操作简单、对软组织干扰少而使其感染风险小，因此一期手术更倾向于以多枚克氏针维持内侧柱、中间柱和外侧柱的长度，恢复前后足的正常解剖关系并尽可能保留距舟关节和跟骰关节的活动度[17]。甚至可将克氏针作为部分特殊患者的最终固定方式。同时，术中尚需修复肌腱、神经和重要血管，对软组织情况进行全面评估及正确的处理。对于皮肤脱套伤或缺损创面，仔细清创+骨折脱位复位固定后常规使用封闭负压引流治疗，不仅能有效减少感染风险，还可以促进剥脱皮肤软组织的成活及创面肉芽生长，为后期的软组织修复打下良好基础[18]。本组6例皮肤脱套伤患者经清创及皮肤削薄打孔原位回植并使用封闭负压引流治疗后，均未发生感染，皮肤软组织存活良好，为二期骨与关节重建提供了有利条件。

3.3 开放性中足骨折脱位二期治疗体会

原则上，应根据软组织修复和中足各骨与关节复位固定情况，个体化选择二期手术时机及内固定方式。一般来说，软组织愈合良好的情况下，在一期术后1～2周左右开展二期手术，因为此时创面瘢痕组织挛缩较轻，感染等情况得到基本抑制，病情稳定，为再次切开更换内固定手术治疗提供了有利的条件[19]。二期更换内固定的目的是获得坚强的固定效果，防止再移位，提高总体治疗满意度。所以，在选择内侧柱及中间柱的固定方式时，笔者更偏向于内侧柱进行适当短缩融合固定，中间柱应用微型接骨板跨关节固定或Herbert螺钉固定。值得注意的是，在一期术后8周左右可拔出固定外侧柱的克氏针，无需二期手术治疗。因为外侧柱活动度最大，只需采用弹性固定即可获得满意的治疗效果[20]。

综上所述，分期手术治疗开放性中足骨折脱位损伤可以有效避免各种严重并发症的发生，临床疗效满意。