原发性获得性鼻泪管阻塞患者的鼻泪管参数及容积评估

秦丽敏，王家柱，贾 亮

解放军总医院第一学中心，北京 100853 1 眼科；2 口腔科

鼻泪管的狭窄和阻塞导致患者泪道引流功能衰竭，其分为先天性和获得性两种[1-2]。超过50岁的中老年女性较男性更容易受到获得性病因的影响而发生鼻泪管阻塞，如创伤、肿瘤、手术或结节病等[2-4]。原发性获得性鼻泪管阻塞(primary acquired nasolacrimal duct obstruction，PANDO) 临床上多表现为溢泪和( 或) 泪囊炎，给患者的生活带来不便和困扰，病因未知。许多患者需要进行泪囊鼻腔吻合外科手术治疗[5]。既往研究中通过螺旋CT 测量鼻泪管的最小直径，发现女性较男性的鼻泪管直径更小，认为这可能是PANDO 多发于女性的原因之一[6]。在其他相关的研究中，PANDO患病率较高的人群，鼻泪管最小直径大于其他人群，这意味着较大的直径可能是PANDO 的一个影响因素[7]。只有一项研究对正常受试者鼻泪管的三维特征进行了检查，但未发现不同的年龄、性别或种族的鼻泪管直径或体积存在差异[8]。2016 年Gul 等[9]研究发现下鼻甲与上颌窦内壁的夹角狭窄有可能是PANDO 发生的一个重要影响因素。这些研究结果的差异一方面可能是由于进行三维空间的二维测量时存在困难，因为最小直径取决于图像的平面；另一方面，由于既往使用的大型螺旋CT 的最小分辨率只有10 ～ 15 lp/cm( 对应可辨最小物体直径为0.33 ～ 0.5 mm)，用来扫描及测量直径仅3 ～ 5 mm 的鼻泪管精确度不高。本研究使用最小分辨率为50 lp/cm( 可辨最小物体直径为0.1 mm)的锥形束CT(cone beam CT，CBCT) 进行鼻泪管的扫描和测量，力争获得更为准确的鼻泪管参数及容积，并与对照组比较，判断鼻泪管的解剖参数与PANDO 是否存在相关性。

对象和方法

1 研究对象 选取2019 年3 月-2020 年1 月在我中心门诊就诊的PANDO 患者纳入病例组，选取无泪道阻塞的口腔疾病患者纳入对照组。PANDO 的临床评估通过泪道冲洗检查判定。患者结膜囊表面麻醉后，寻找下泪小点，将注射器的钝性针头对准泪小点垂直进针1 ～ 2 mm，然后改变为水平方向，向鼻侧沿着泪小点进针4 ～ 6 mm 即可，将注射器内的0.9% 氯化钠注射液推入泪道内，边推边询问是否有液体进入咽部。鼻咽部未行0.9% 氯化钠注射液注入的患者被纳入病例组。排除标准：年龄＜18 周岁，有眼部或鼻部外伤及手术病史等。

2 方法 所有研究对象均进行颌面部CBCT 扫描。收集两组患者的性别、年龄、患病眼别等信息。将病例组与对照组鼻泪管的解剖参数进行对比，并将病例组中发病较早、病情较重的一侧定义为患侧，对侧定义为健侧，比较患侧与健侧鼻泪管的解剖参数及容积。

3 CT 扫描及参数 使用LARGEV 朗视仪器HiReS 3D 锥形束CT 进行扫描。视野范围160 mm×80 mm，体素为0.125 mm，管电压100 kV，管电流4 mA，扫描时间15 s，曝光时间13 s。GE 优势工作站和三维立体重建软件用于分析和测量鼻泪管解剖参数和计算容积。从CT 扫描图像的冠状位、矢状位、横轴位进行测量，冠状位测量骨性鼻泪管左右径的上口、下口、最窄处和长度；矢状位测量骨性鼻泪管前后径的上口、下口、最窄处和长度；交角即下鼻甲根部与Hasner 瓣膜连线后与上颌窦内壁的夹角。骨性鼻泪管各参数的测量部位及方法见图1。

图 1 骨性鼻泪管前后径及左右径的参数测量A：冠状位图像； B：矢状位图像； C：横轴位图像； D：交角Fig.1 Parameter measuring of anteroposterior and transverse diameters of bony nasolacrimal duct A: coronal image; B: sagittal image; C: horizontal axis image; D: angle between the inferior turbinate and upper part of the medial wall of the maxillary sinus

4 鼻泪管解剖参数测量及容积计算 鼻泪管的上口边界为泪囊进入骨管的入口，位于上颌骨额突与泪骨交界处，向下作为泪道的出口进入Hasner的下口。所有研究对象均测量鼻泪管前后径( 上口、下口、最窄处、长度) 和左右径( 上口、下口、最窄处、长度) 等解剖结构参数，测量下鼻甲根部与Hasner 瓣膜连线后与上颌窦内壁的夹角- 交角( 图1)。数据的测量由同一人员执行，每个数据测量3次，取平均值。鼻泪管容积用GE 优势工作站软件计算并记录。

5 统计学方法 使用SPSS23.0进行研究资料分析。观测资料主要为计量数据，均通过正态性检验，以-x±s表示。两组间的比较为成组t检验或校正t检验；同组内前后比较为配对t检验。少数计数资料以例数及率描述。两组间比较为χ2检验或校正χ2检验。统计推断的检验水准为双侧α=0.05。

结 果

1 病例组和对照组一般情况分析 本研究中病例组共纳入 31 例 (62 只眼 )，其中男性 6 例 (12 只眼 )，女性 25 例 (50 只眼 )；对照组共纳入 11 例 (22 只眼 )，其中男性 2 例 (4 只眼 )，女性 9 例 (18 只眼 )。平均年龄及性别分布无统计学差异。见表1。

2 病例组和对照组各参数比较 测量两组鼻泪管前后径( 上口、下口、最窄处、长度) 和左右径( 上口、下口、最窄处、长度) 参数以及交角，计算鼻泪管容积并进行比较，结果提示病例组的前后径的上口及下口，左右径的下口较对照组宽，差异有统计学意义(P＜0.05)，其余各参数无统计学差异 (P＞ 0.05)。见表 2。

3 病例组不同性别的参数比较 将病例组中的男性与女性患者的鼻泪管各参数进行对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

4 病例组患眼和健眼比较 将病例组中患侧(32只眼) 和健侧(30 只眼) 的鼻泪管参数进行对比后发现各参数组间差异无统计学意义(P均＞0.05)。见表4。

表1 两组的平均年龄及性别分布比较Tab. 1 Comparison of demographic data between the two groups

表2 病例组与对照组前后径、左右径、交角及容积的比较Tab. 2 Comparison of bony nasolacrimal duct measurements between the case group and the control group

表3 病例组中男性与女性前后径、左右径、交角及容积的比较Tab. 3 Comparison of bony nasolacrimal duct measurements between male and female patients in the case group

讨 论

鼻泪管的解剖特点为骨性的管道包绕膜性的管道。关于骨性通道上口、下口等的性别差异、解剖差异与PANDO 的发病是否有关联一直是国内外学者研究和争论的焦点。我们利用较大型螺旋CT 更为精准的CBCT 设备扫描并测量鼻泪管的解剖参数，以期找到差异及证据。

Bulbul 等[10]对 39 例 单 侧 PANDO 患 者 和 36例对照者进行回顾性分析，比较单侧阻塞患者健侧与患侧的鼻泪管直径，以及两组鼻泪管远端的横径，差异有统计学意义，认为骨性鼻泪管管径大小是鼻泪管阻塞的重要影响因素。但我们将患者组的健侧和患侧进行比较统计分析后未发现显著差异。Kim 和 Son[11]对 40 例单侧 PANDO 患者和40 例对照者的临床资料进行了回顾性分析，分别对鼻泪管的近端、最窄处和远端的横径进行了评估，认为PANDO 患者狭窄的近端和最窄处的鼻泪管横径可能与PANDO 的发生有关。莫亚等[12]对鼻泪管阻塞性疾病患者的鼻泪管管径进行测量，发现患眼与正常眼之间、不同性别患眼之间、不同年龄段患眼之间骨性鼻泪管上、中、下口横向直径值均无统计学意义，认为鼻泪管管径的大小不是导致鼻泪管阻塞的重要因素。这与我们的数据相仿，病例组前后径的上口、下口，左右径的下口较对照组更宽且差异有统计学意义，推测管径的增宽可能是泪囊炎症导致的继发改变，如泪囊周围软组织炎症及梗阻泪道内部的压力升高导致。因此病例组相比对照组更大的管径参数实际上可能是PANDO 的结果，而不是可能的病因。

表4 病例组中患侧与健侧前后径、左右径、交角及容积的比较Tab. 4 Comparison of bony nasolacrimal duct measurements between the PANDO side and the non-PANDO side in the case group

Lee 等[13]通 过 对 228 例 ( 男 性 120 例， 女性108 例) 无鼻泪管病变的先天性鼻泪管阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction，CNDO) 患者骨性鼻泪管进行测量，发现男女前后径、横径、最小直径之间无显著差异，认为性别并非发生鼻泪管阻塞的主要影响因素。我们得到类似的结论，数据提示：病例组中男性与女性患者前后径、左右径、交角及容积均无统计学差异。临床流行病学证实，原发性获得性鼻泪管阻塞是一种特发性疾病，女性比男性更常见(50% ～ 83%)。我们认为，女性发病率高与骨性鼻泪管无直接相关性，考虑与吸烟、鼻外伤和泪囊炎等病史有关，一些研究者提出可能存在恶性循环机制，其中某些病因如炎症、梗阻和淤血为其他病因提供了强化[10]。如炎症导致水肿和充血，引起泪道引流系统阻塞，这一过程导致泪腺引流系统逐渐纤维化和萎缩[14]。还有研究证实PANDO 在男性与女性中不同流行程度的其他可能机制，如男性与女性之间的激素差异。亚临床甲状腺功能减退症的发生率可能为20%，在女性中更为突出，可能引起液体潴留和黏膜肿胀[13]。

有学者通过对35 例PANDO 患者和35 例对照者的鼻泪管体积进行测量分析，得出两组患者鼻泪管体积有统计学差异。然而，对照组的直径范围与PANDO 患者的直径范围重叠，提示狭窄的鼻泪管可能不是PANDO 发展的唯一原因[15]。我们得到相反的结论：发现病例组与对照组鼻泪管体积，男性患者与女性患者鼻泪管体积，病例组健侧与患侧鼻泪管体积均无统计学差异。考虑鼻泪管的骨性狭窄导致测量所得的体积狭小并非是引起PANDO 的决定性因素。

Lee 等[13]应用计算机断层扫描技术对228 例无其他鼻泪管病变的先天性鼻泪管阻塞患者骨性鼻泪管进行测量后分析，认为年龄是影响先天性鼻泪管阻塞患者骨性鼻泪管与鼻底的角度大小的主要因素，而非性别。这与李维等[16]所得学龄儿童与成年人的骨性鼻泪管矢状面、水平面角度有统计学差异的结论相符。类似地，我们测量了下鼻甲与上颌窦内壁的夹角，观察到病例组、对照组患者年龄，男性、女性患者的年龄差异无统计学意义，鼻泪管相关参数之间差异无统计学意义。随着年龄的增长，鼻泪管直径和长度的变化研究较少。因而，在我们下一步计划考虑将患者年龄因素纳入研究范围内。颅面发育的平均年龄在9 ～12 岁[13]。研究认为随着时间的推移，泪道的持续发育和成熟以及泪道引流系统的扩张，可能是解决泪溢问题的机制，该过程也是儿童面部结构发育的一部分[17]。

综上所述， 鼻泪管的解剖参数及差异与PANDO 的发病无直接关联，有关PANDO 的具体病因可能需更大的样本量的进一步研究。