胰腺脓肿致消化道出血1例*

陆丽华，周颖，许琦华

（上海中医药大学附属第七人民医院 消化内科，上海 200137）

胰腺疾病引起的消化道出血相对少见。上海中医药大学附属第七人民医院收治1 例急性重症胰腺炎，术后2 个月发生消化道出血。现报道如下。

1 临床资料

患者，男性，48 岁，2 个月前因右上腹疼痛9 h 入院，上腹部CT 提示胆囊结石、胆总管多发结石，入院第2 天血压突降至75/50 mmHg，考虑为感染性休克，紧急行剖腹探查术+胆囊切除术+胆总管切开取石术，术中胆囊内结石多枚，胆总管内胆汁黏稠伴脓性，于胆总管下段取出结石2 枚，直径约0.5 cm，见胰头水肿，周围渗液较多，于网膜囊内置双套管1 根，WINSLOW孔放负压引流1 根，T 管另戳孔引出，术后淡血性液体引出。术后给予抑制胰腺分泌、抗炎、维持水电解质平衡等治疗，待其病情缓解后出院。

患者本次因解暗红色血便半天，呕暗红色血1 次急诊入院。既往无肝病史，无血吸虫史。查体：神志清楚，查体合作，体温37℃，脉搏88 次/min，呼吸20 次/min，血压111/70 mmHg，贫血貌，心肺无特殊，腹壁无静脉曲张，腹部平坦，见陈旧性手术疤痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。入院查血常规：白细胞15×109/L，血红蛋白84 g/L，血小板200×109/L，肝功能正常。入院第2 天胃镜（见图1）：食管正常，未见静脉曲张及溃疡等病灶，胃底、部分胃体见结节状隆起的静脉曲张，十二指肠球部少量血迹，结论：胃底体结节状隆起（胰源性静脉曲张可能）。未找到出血原因，给予制酸、止血等治疗后，患者一度病情平稳。

住院第16 天患者再血便多次及呕血多次，共约1 200 ml，腹腔引流管引流出暗黑色血性引流液及血凝块，病情危急，急诊行胃镜检查（见图2），见胃内残留新鲜血迹，胃底胃体静脉曲张，未见明显的曲张静脉破裂出血点，十二指肠球部未探及溃疡，十二指肠降部大量鲜血。遂行上腹部CT 增强，见坏死性胰腺炎，胰腺周围包裹性积液，胰腺体部新出现出血灶（见图3A），经腹腔引流管注入对比剂后见对比剂经腹腔降结肠瘘进入降结肠（见图3B）。住院第17 天患者行剖腹探查+胰腺脓肿切除+引流+回肠末端造瘘术：术中未见结肠明显破溃及穿孔，并探及胰腺体部、尾部脓腔，证实体部脓腔血凝块，予以清除血凝块，发现胰腺组织内小血管渗血，予以缝扎止血，创面彻底止血，并行回肠末端造瘘术，旷置结肠，希望微小的瘘口能长好。住院第52 天痊愈出院，随访2年未再出血。

图1 入院第2 天胃镜

图2 入院第16 天胃镜

图3 入院第16 天上腹部CT 增强

2 讨论

胰腺脓肿多见于急性重症胰腺炎后期，发生在发病4 周后，是急性胰腺炎最严重的并发症之一[1]。病灶常位于胰腺体尾部，脓肿边界不清、低密度影、内可见气泡。临床表现无特异性，可有高热、腹痛，辅助检查可有白细胞升高、高淀粉酶血症。急性重症胰腺炎并发胰腺脓肿，侵蚀消化道，导致缺血、坏死和溃疡形成，可以形成胰-胃瘘[2]、胰-十二指肠瘘、胰-结肠瘘和胰-小肠瘘，最终导致消化道出血。急性重症胰腺炎合并消化道出血，病死率极高，这类患者住院天数长、并发症增多、侵入性治疗增加、医疗花费昂贵、预后差[3]。

该患者胃镜见胃底胃体静脉曲张，结合其急性重症胰腺炎病史，考虑存在胰源性门脉高压。胰源性门脉高压发病率很低，约占肝外门静脉高压的5%[4]，常无明显的临床症状，容易误诊及漏诊。该患者曲张静脉无破裂出血点，不是本次消化道出血的真正元凶。入院后一度病情缓解，于入院第16 天多次血便并呕血数次，考虑消化道出血量大。当天的上腹部增强CT可见胰腺的脓腔中含有脓液和血液，门脉期明显强化，考虑胰酶侵蚀、破坏胰腺本身，引起出血。同时CT提示经引流管注入对比剂后肠腔内见高密度影，考虑存在胰-降结肠瘘。患者胰腺脓肿大量出血，经肠瘘流出，形成血便。入院第34 天复查的腹部CT 增强提示碘对比剂经主胰管进入十二指肠，考虑为此前胰腺脓肿出血，部分血液经主胰管进入十二指肠，导致上消化道出血的临床表现。经及时手术治疗，切除胰腺脓肿并处理渗血的小血管，术后患者再无呕血、黑便等临床表现，治疗及时，效果显著。这也符合胰腺脓肿的治疗原则。

临床医师对胰源性消化道出血的认识不足、重视不够，常归咎于不明原因的出血而延误诊治。胰源性消化道出血治疗的关键是处理原发疾病[5]。