社会经济地位、社会资本与健康不平等

□ 王甫勤，马瑜寅

一、问题提出

20世纪30年代以来，西方国家就出现了健康不平等现象，即不同社会经济地位群体在不同健康维度上呈现系统性差异。随着医疗卫生技术的发展、社会保障体系的完善，各国健康不平等问题并未缩减，反而呈扩大之势。布莱克报告证实了英国的健康不平等状况不断扩大[1]，随后Ma发现美国的健康不平等相对指数有所增加[2]，Mackenbach等发现，欧洲国家中的社会上层在健康分层中处于优势地位[3]。我国改革开放以来，随着社会经济、医疗水平的不断发展及卫生体制的快速完善，社会下层从工具性的健康观开始向主动制造健康和恢复健康转变[4]，但社会上层通过较健康的生活方式[5]、较低的相对剥夺感[6]和较健全的社会医疗保障[7]获益更多，这些加剧了我国居民的健康不平等。健康问题不仅是特定个体的问题，也是一种社会问题，处理好健康分层问题、缩小阶层间的健康差距对于缓解贫富矛盾、促进社会公平正义与和谐发展意义重大。

国内外学者对健康不平等现象产生的理论机制进行了大量的探索[8]，并提出四种主要的理论解释范式，其一是物质主义范式，其二是社会心理范式，其三是行为主义范式，其四是基因范式[9]。物质主义范式认为，健康不平等与社会不平等紧密相连，食物、居住场所、环境、健康风险和资源等因素的差别影响个体健康状况。社会心理范式特别关注社会排斥、支持及剥夺等因素对健康产生的影响。行为主义范式认为健康水平受到行为习惯的影响。因此，经常从事健康行为(如体育锻炼、合理饮食、体检、休息放松等)的个人健康状况更好，经常从事风险行为(如吸烟、酗酒、久坐、暴饮暴食、危险驾驶等)的个体更容易出现不健康的状态[10]。而基因范式主要提出了由于性别、基因、种族等先天因素的不同所引起的健康状况的不均衡。除基因范式较少在社会科学研究中加以检验外，其余范式均获得大量实证研究的支持。

上述理论对健康不平等的解释包括宏观、中观和微观等多种机制，这些阐释路径都为健康不平等的研究奠定了根基，而作为人们通过社会关系获得有价值资源的重要工具，社会资本在其概念提出之初就被用来研究和解释社会不平等的产生机制。与此同时，社会资本也是社会不平等的再生产机制，即不同社会经济地位群体自身的社会资本就存在差异，而这些差异在资源获取过程中进一步扩大了社会不平等。以往研究将健康作为一种社会资源时，发现社会资本对健康存在显著正向影响[11]。但是社会资本作为影响人们健康水平的关键变量，不同学者对其操作化测量有着很大的分歧[12]，它的哪些维度能够解释不同社会经济地位群体的健康不平等，在以往研究中也很少论及。同时，国内关于健康不平等的研究不多且出现较晚[13]，社会资本在社会经济地位与健康的关系中发挥怎样的作用有待进一步探索，这正是本研究的意图。

二、文献综述与研究假设

(一)社会经济地位与健康不平等

在医学社会学领域，社会经济地位被看作是影响健康水平的基本因素。收入、教育和职业作为衡量社会经济地位的重要指标，由这三种因素导致的健康不平等在国内外研究中获得大量支持。

教育和健康作为人力资本的组成要素，诸多研究都对两者之间的关系进行了探讨，且大多数的文献研究认为教育对健康产生正向影响。如Crossman利用中年男性的样本提出了健康需求模型，指出教育作为一种无形的生产技术会对个体健康产生正面影响[14]，之后，该学者通过进一步研究发现，健康指标无论是采用客观测量指标(如死亡率、残障率等)，还是采用自评健康等主观测量指标，教育与健康之间的关系都存在，证实了这一结论的稳健性[15]。这一结论在国内研究中也可以找到依据[16]。

职业作为现代社会分层体系的核心[17]，对健康的影响主要体现在两个方面，一是从社会分层的视角来看不同职业阶层群体的健康状况，二是不同职业带来的职业病对健康产生影响。梁童心、齐亚强及叶华等对职业与健康的关系作了专门研究，同时探讨了具体的影响路径，研究发现：在自评健康、工伤及职业病发生可能性的对比上，不同职业群体之间存在显著区别，低职业地位群体自评健康状况更差，出现工伤的可能性更大。就职业病而言，高职业地位群体更容易受到职业病的困扰。同时，工作强度(加班劳动)、工作环境(职业危害、工作安全性)、工作要求与控制及工作获得感也会对健康产生影响[17]。

收入相对较低的群体往往与更差的健康状况和更低的期望寿命结合在一起，这一结论在很多国家和地区找到了经验证据。在英国，通过对公务员健康的追踪调查发现，个人的收入与死亡风险呈分级关系；在美国，收入较高和较低的人在死亡风险方面的差异也得到证明，同时这种差异被认为正在逐渐增加；在加拿大，曼尼托巴省的实证数据论证了家庭收入与死亡率之间的关系，个人收入与死亡风险之间也存在层级梯度关系[18]。在国内，收入不平等对健康的解释力也得到了验证[19]。

(二)社会资本与健康不平等

研究发现，社会资本与健康之间存在正相关关系，即社会资本水平较高的群体的平均健康状况要优于社会资本水平较低的群体，本研究将这些观点统称为“正向促进论”。社会资本在不同维度上有利于促进健康水平：通过社会融合和社会信任等方式降低死亡率[20]；作为减少不良精神状况出现的社会资源[21]，从而提升自评健康水平。社会资本对健康的积极影响在国内也有经验证据：边燕杰通过中、英两国数据对比，发现社会融合和社会资本在我国可以促进主观幸福感提升[22]；郑广怀则发现参加工会组织等社会团体对员工精神不佳状况具有调节作用[23]。郭慧玲指出，社会经济地位、社会资本与健康之间的关系有两种类型，一种是社会资本是健康不平等再生产的工具，另一种是社会资本可以抵御阶层带来的健康创伤[24]，但对这一影响过程并未进行详细阐述。社会资本在社会经济地位对健康的关系中究竟发挥怎样的作用有待进一步探索。

关于社会资本对健康正向促进论的具体机制，河内一郎通过对社区社会资本的研究发现，社会资本水平较高的群体在健康上的优势主要存在以下三个方面：社会资本可以加快健康信息的传播，通过非正式的社会控制维护健康的行为规范，从而促进健康行为；社会资本可以帮助个体在社区内获得更多的服务和设施，促进其对健康资源的可及性；社会资本会通过提供自尊和相互尊重等心理咨询活动来实现情感支持[25]。林南将社会资本的功能概括为四个方面：一是促进信息流动，处于社会结构中战略性位置的成员可以更好地了解市场需求，获取有用信息，降低交易成本；二是在等级位置中处于优势地位的关系人可以对行动者的决策产生一定的影响；三是个人的社会网络关系及其可获取的资源可以为个体提供担保，提升个人获取外部资源的能力；四是社会资本是可以被强化和认可的，社会关系不仅可以为个人提供情感支持，而且其代表的资源是受到公共认可的[26]。林南的社会资本理论为其他学者分析健康行为及健康不平等奠定了理论根基。

(三)社会经济地位与社会资本

关于社会经济地位与社会资本的关系，最早关注的是社会资本在地位获得中所起的作用，如格兰诺维特的弱关系理论[27]。之后，社会经济地位对社会资本的影响也开始受到一些学者的关注。林南发现，社会资本会从接触和动员嵌入其中的资源两个方面来增加社会地位获得的机会，同时社会资本也受到初始社会位置的影响[28]。边燕杰发现，与小雇主和工人相比，职业阶层地位较高的群体，如领导干部、企业经理、专业人员及其他白领等人员在社会网络和社会资本的积累中处于优势；同时社会资本处于优势的个人和家庭收入也较高，社会经济地位的自我评估也越高[29]。田丰、静永超在研究青少年学业表现时也发现，网络资源的质量与家庭的阶层地位之间是同向变化的[30]。因此，我们可以认为，社会经济地位与社会资本之间存在正相关关系。

(四)社会经济地位、社会资本与健康不平等

综合以往关于社会经济地位、社会资本与健康关系的研究发现，一方面社会资本可以对健康产生影响，另一方面又受到社会经济地位的影响，这为社会资本作为社会经济地位与健康不平等之间的中介机制提供了理论可能性。国内外的学者也进行了这种尝试：Wilkinson最早将社会资本引入公共健康的研究，他认为社会资本是收入与健康之间的中介变量[31]，但是并未就社会资本对健康的具体影响机制进行分析；随后很多国外学者将社会资本(社会关系、社会支持)作为社会心理范式的一个维度来分析健康不平等，很少被当成一个单独的解释机制来考察；国内学者焦开山等发现社会资本可以在家庭社会经济地位与大学生的精神健康之间发挥中介作用，他将大学生社会资本操作化为社会关系和社团活动参与来验证这一结论[32]。目前学界将社会资本作为一种独立中介机制的研究仍然较少，且社会资本的测量维度差异较大。基于以上考虑，本研究尝试将社会经济地位因素与社会资本因素结合起来，重点分析不同维度的社会资本在健康不平等形成中的中介作用，并据此提出相关研究假设。

健康在现代社会中的重要作用使得学者们十分关注其影响因素。已有关于健康不平等的研究发现，个体的社会经济地位越高，其健康状况也会越好，而社会经济地位主要由教育、职业和收入三个指标构成。对中国居民的健康状况的研究也同样表明，社会经济地位越高的居民，健康状况通常也越好。基于上述的探讨，本文提出社会经济地位影响健康的假设，即：

假设1 社会经济地位越高的居民，其健康状况越良好。

胡安宁等重点考察教育对健康的影响，认为教育是影响我国居民健康水平的根本因素[33]。梁童心、齐亚强等发现，低职业地位群体自评健康状况更差，出现工伤的可能性更大[17]。刘林平等证实了收入状况越好的人，其健康状况越好[16]。因此，笔者认为社会经济地位越高的居民，其健康状况越良好。

从社会经济地位与社会资本的关系来看，社会经济地位的提升可以扩大社交网络和频率、降低社会信任的成本、有更好的能力使社会规范更加包容，而社会交往、社会信任、社会规范又可能成为个体的情感支持，提升健康水平。在社会资本的内涵中，科尔曼将社会资本的表现形式分为义务与期望、信息网络、规范和有效惩罚、权威关系、信任[34]；普特南提出了集体社会资本的概念，重点强调群体信任、参与和互惠等规范[35]；国内的社会资本研究主要分为社会网络(社会关系、社会交往)、信任和规范三个方面[36]。在借鉴国内外社会资本操作化方式的基础上，笔者选取社会交往、社会信任和非正式的社会规范三个指标。因此，本研究分别从这三个维度提出社会资本作为中介变量影响健康不平等的假设，即：

假设2 个体的社会交往状况在社会经济地位对健康的影响过程中发挥中介作用。

研究证明，社会经济地位较高的群体在社会网络和社会资本的积累过程中容易处于优势地位[29]，同时，社会交往可以产生情感支持，降低负面情绪带来的精神不佳状况，提升主观幸福感和健康状况。因此，笔者认为社会经济地位越高的群体，社会交往频率也会越高，健康状况越良好。

假设3 个体的社会信任状况在社会经济地位对健康的影响过程中发挥中介作用。

一方面，社会经济地位较高的群体拥有更多的资源，在面临失信风险时能够更好地保护自己，而社会经济地位低的群体信任他人的成本更高[37]。另一方面，社会信任作为个人与他人联系的情感基础，是个人获得社会支持和有效信息的重要途径。有学者发现机构信任、特殊信任与一般信任都可以显著地提高精神健康状态[38]。因此，笔者认为社会信任可以在社会经济地位与健康的关系中发挥中介作用。

假设4 非正式的社会规范状况在社会经济地位对健康的影响过程中发挥中介作用。

规范是社会资本的重要维度，在社会经济地位较高的群体中，社会的非正式规范往往会更积极与包容。同时，社会资本可以通过非正式的社会控制维护健康的行为规范，从而促进健康行为[25]。因此，笔者也认为非正式规范可以在社会经济地位对健康的影响中发挥中介作用。

三、研究设计

(一)变量设计

因变量健康状况主要通过自评健康来测量。根据受访者目前的身体健康自评情况，将其重新编码为1-3，分别对应“不健康”“一般”“健康”。

核心自变量是社会经济地位，本研究将其视为潜变量，并通过教育、收入和职业三个显变量来测量。显变量的主要测量方式是：(1)受教育年限，主要根据受访者的最高教育程度来测量(包括目前在读的)，本文将其转化为教育年限；(2)收入，根据受访者2014年的全年总收入测量，为减少缺失值影响，将其加0.01后取自然对数；(3)职业，根据受访者当前或退休前最后一份职业测量，并将其转化为国际社会经济地位指数ISEI。

中介变量为社会资本，将其操作化为社会交往、社会信任和非正式的社会规范三个指标。(1)社会交往。根据受访者与朋友的交往频度来衡量。根据问卷中受访者与朋友进行社交娱乐活动的频繁程度进行测量，本研究将受访者的回答按照“几乎不、一年一次或更少、一年几次、大约一个月一次、一个月几次、一周一到两次、几乎每天”的顺序重新编码为0-6的连续变量。(2)社会信任。根据问卷中“总的来说，您同不同意在这个社会上，绝大多数人都是可以信任的”，同时将受访者的回答按照“非常不同意、比较不同意、说不上同意或者不同意、比较同意、非常同意”重新编码为1-5的连续变量。其中值越高，社会信任程度越高。(3)非正式的社会规范。通过社会包容度测量(1)以往研究在解释非正式社会规范对健康的影响时，重点关注社会包容的心理作用。，指标包括人们对于未婚同居和同性恋的态度，即“您是否赞同‘未婚同居’及‘同性恋’是个人行为，他人不应该指责”，编码为1-5，分别表示“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”和“非常同意”。

性别、户口、年龄和婚姻情况是控制变量。(1)性别。男性编码为1，女性编码为0。(2)户口。农业户口编码为0，城镇户口编码为1。(3)年龄。(4)婚姻。根据受访者的婚姻状况区分了“在婚”和“单身”两种情况，本研究将“同居”“初婚有配偶”“再婚有配偶”归为在婚，编码为1，将“未婚”“分居未离婚”“离婚”“丧偶”归为单身，编码为0。

(二)数据来源与分析模型

1. 数据来源及描述统计

本研究使用的数据来自“中国综合社会调查(2015)”，该数据来自中国人民大学中国调查与数据中心主持的《中国综合社会调查(CGSS)》项目。该调查采用多阶分层概率抽样与系统抽样方法相结合，抽样覆盖全国28个省(自治区、直辖市)、478个村(居)民委员会，最终共完成有效问卷10968份。本文根据研究需要删除了相关变量的缺失值，共余样本8465人，对数据进行加权处理后，样本量为8519。表1报告了本研究涉及的主要变量的描述性统计结果。

从样本特征来看，我国居民的自评健康状况整体较好，有58.4%的居民认为自己身体状况健康，有23.0%的居民自评健康状况为一般，18.6%的居民自评健康状况为不健康。目前，我国居民的平均受教育年限为8.97年；年平均收入的自然对数为8.06，即年平均收入约为3165元；同时居民的职业阶层地位平均值为35.25，这说明我国居民的职业地位已经从农民提升到技术工人群体，即中产过渡层，居民的职业地位有所提升。

表1 中国综合社会调查(CGSS2015部分)主要变量的描述性统计

此外，笔者进一步报告了本文中介变量描述性统计的基本情况。结果显示，在社会交往方面，我国居民与朋友的社交娱乐的频率较为频繁，平均值为3.48，社交次数位于“一年几次”与“大约一个月一次”之间。在社会信任方面，居民对大多数人的信任处于一般和比较信任之间，说明社会的整体信任度较好。在非正式的社会规范方面，居民对未婚同居的包容度略高于同性恋，但对两者的态度都处于“不太同意”和“无所谓”之间，说明社会包容程度还有待提升。

2. 分析模型

本研究主要通过SPSS来实现数据清理和描述性统计，同时使用Amos实现模型估计工作。考虑变量的测量指标，本研究用结构方程模型来分析社会资本在社会经济地位对健康影响路径上的中介作用，并使用最大似然法来估计模型参数。

四、数据分析

图1 社会经济地位、社会资本与健康的结构方程模型分析

本研究根据各变量的测量方式及各变量的逻辑关系，构建社会经济地位通过社会资本影响自评健康的结构方程模型，通过Amos软件拟合模型，参数估计结果见图1。同时选取了χ2值与自由度的比值(CMIN/DF)、规范拟合指数(NFI)、增量拟合指标(IFI)、比较拟合指数(CFI)和近似误差均方根(RMESA)来评价模型的拟合效果，具体结果见表2。参考表2中各个拟合指数，NFI、IFI、CFI值接近参考值，同时RMSEA小于0.08，说明社会资本中介模型的整体拟合效果较好。

(一)自评健康的影响因素分析

从人口学变量来看，性别、年龄和婚姻状况皆是造成健康分层的重要影响因素。根据模型估计结果，在性别方面，与女性相比，男性处于较高层次健康状况的可能性更大，男性处于较高层次健康水平的概率比女性多0.04个单位。相较于女性，男性一方面在生理和社会层面上占有明显优势，另一方面女性从教育和收入中所获得的健康回报低于男性，这也是男性身体健康处于较高层次的重要原因。在户籍方面，与农业户口的居民相比，城镇户口居民并不具有明显的优势，这说明尽管城市居民有更多的机会去接触优质的医疗资源，但同时可能也面临更多的健康风险。年龄与健康的关系呈现负相关，即随着年龄的增长，我国居民的自评健康状况逐渐降低，这说明在我国青年人比老年人在健康分层中更容易处于优势，这与国内外的很多研究相吻合。在婚姻方面，与单身群体相比，在婚群体的自评健康水平更高，其处于较高层次健康水平的概率比单身群体多0.03个单位，可见配偶的存在可以促进自评健康水平。比起单身群体，在婚群体的社会支持网络有所加强，降低了悲观消极事件对个人的影响，从而提升了婚群体的健康水平。

表2 社会资本中介模型拟合指标表

从社会经济地位理论视角来看，教育、收入和职业也是显著影响受访者健康状况的重要因素(图1)。模型显示，社会经济地位每增加一个单位，居民的健康水平处于较高层次的概率会增加0.16个单位。由此可见，居民的社会经济地位与自评健康水平之间存在正相关关系，这说明社会经济地位越高，个体的健康水平较高的优势越大，证明了社会经济地位对中国居民的健康水平较强解释力，支持了研究假设1。

(二)社会资本中介效应分析

在以往理论范式的基础上，笔者所关心的主要问题是，在社会经济地位对自评健康的影响中，社会资本是否会起到中介作用。接下来将对这一问题进行具体的验证。

进一步观察图1中的路径系数，可以发现，社会经济地位会增加与朋友的社会交往频率，同时社会交往频率对健康具有显著的促进作用。整体来看，社会交往频率越高，自评健康处于较高层次的概率就越大。社会交往的频度每增加一个单位，居民的自评健康上一个层次的概率平均增加0.09个单位。这说明社交频率越高，在健康分层中越容易处于优势地位。这是因为：一方面，社会资本较丰富的群体通过社会资本获得情感支持、传递健康信息、促进健康行为，弱化社会剥夺的不利影响，从而达到保护生理机能的效应；另一方面，社会资本不足的群体，面临更多的情感压力源，相对剥夺感更强，从而削弱了个体健康水平。根据社会交往中介分析结果发现，与朋友社交频率在社会经济地位对健康的影响中起中介作用，假设2被证实。而随着教育、收入的增加和职业地位的提升，我国居民的社会信任会出现一定的下降。而居民的社会信任水平每提升一个单位，居民的自评健康就会处于较高层次的可能性平均增加0.07个单位，这说明居民的社会信任水平越高，自评健康水平越高，社会中下层居民可以通过提升社会信任水平来缓解教育、收入和职业带来的阶层间的健康差异。因此，假设3得到支持。在非正式规范方面，社会经济地位对社会包容度产生一定的正向影响，但进一步的分析表明，在社会包容层面，社会经济地位对居民自评健康的促进作用仅表现为直接的因果效应，社会包容在健康不平等的解释机制中不具有解释力，即非正式的社会规范在社会经济地位对健康所产生的促进效果中不存在间接的中介效应，假设4没有得到验证。

整体而言，社会资本作为社会经济地位与健康之间的中介机制是成立的，但是在不同社会资本维度上，它的作用存在一定差异：首先，社会交往在为个体提供精神支持、减少不良情绪出现的同时，也加剧了社会经济地位带来的健康不平等，可见资源强化的累加效应在健康领域作用显著。其次，在我国，以宗族血缘为基础的群体信任是影响居民行为方式的重要因素，社会经济地位较高的群体一般会越来越远离宗族血亲关系，而社会经济地位较低的群体则更多地依赖血缘关系，这可能是社会信任水平随着社会经济地位的提升反而有所下降的重要原因。随着市场化的深入，我国社会进入了转型期，宗族血缘关系作为社会信任关系的重要来源已经不是唯一制约中国人是否信任他人的因素[39]，以职业、兴趣等为基础发展起来的正式关系在健康中的作用也日益凸显。因此，对于社会经济地位较低的群体来说，可以通过提升邻居、亲戚间的信任来缓解社会阶层带来的健康差异；而对于社会经济地位较高的群体来说可以增加朋友、同事间的交往与联系来减轻精神压力，提升健康水平。最后，社会包容度会因社会经济地位的差异而有所不同，但是社会包容度和居民的自评健康之间没有呈现明显的相关关系。

五、结论与讨论

健康不平等作为衡量人民生活水平和社会发展程度的一个重要指标，探讨健康分层背后的社会因素对于促进社会公平意义重大。自Wilkson将社会资本视为社会经济地位与健康的中介因素以来[31]，社会资本作为健康不平等的解释机制受到更多学者的关注。虽然大多数学者都承认社会资本对健康存在积极的作用，但是社会资本作为一个从微观到宏观的概念，涉及不同维度的社会资本对健康的影响差异亦存在不同。同时这些研究结论多是基于发达国家的经验数据得出的，关于中国居民的研究较少，因而并不能确定哪种理论观点更符合我国国情。本研究通过“中国综合社会调查数据(CGSS2015)”检验社会资本作为一种中介机制的可能性，并发现在解释社会经济地位影响健康的作用机制时，社会交往、社会信任和非正式规范三个维度的社会资本解释力会有所差异。社会交往和社会信任在健康不平等的解释机制中出现了完全相反的趋势：高社会经济地位群体通过增加与朋友社会交往的频率，进而扩大健康优势；对于低社会经济地位群体而言，社会信任则缓解了他们由于低地位所带来的健康劣势。这一发现说明社会资本作为一种社会资源，既可以产生资源累加，又可以产生资源替代效应，即社会资本在缓解社会阶层带来的健康不平等时存在两条路径，不同维度社会资本可以相互补充，为社会经济地位处于优势和劣势的群体均提供一种提升健康水平的途径。尽管不同社会经济地位群体的社会包容度存在显著差异，但这并未对不同群体的健康不平等产生显著影响。

虽然本研究通过结构方程模型分析了社会资本在社会经济地位影响中国民众健康不平等过程中的中介作用，但是这种分析在研究设计上还存在一定的不足。首先，在社会资本的测量中，没有把个体所处的社会网络位置对健康的作用纳入考察范围，这有可能使得社会交往与健康之间的关系产生一定的误差。另外，采用人们对“未婚同居”和“同性恋”的态度来测量社会包容度，在效度上存在不足，这可能是导致非正式社会规范对健康的影响不显著的重要原因；其次，本研究的社会资本使用了社会交往、社会信任和非正式规范三个维度，而在中介作用的分析中，没有考虑这三个中介因素之间的相关性；最后，本研究使用的是截面数据，没有办法反映出社会经济地位对健康的历时性影响及社会资本作为中介机制在其中发挥中介作用的变化过程。