从解表法论治噫病体会*

杨新艳 徐素美

浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310018

噫即嗳气，是一种临床常见症状，长期、反复发作的嗳气会干扰人们的生活作息，称为嗳气症，中医学又称之为噫病。在临床治疗噫病的过程中易出现症状反复、效果不明显等问题，故如何提高噫病的诊疗效果亟待解决。笔者法宗《内经》及《伤寒论》，将噫病从解表理论进行阐述，以飨同道。

1 噫病源流

噫病即嗳气症，是指胃失和降，胃中浊气上逆，经口排出的病症。《素问·宣明五气》篇指出：“五气所病，心为噫。”张仲景在《金匮要略》中提到：“上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。”《丹溪治法心要》中提出嗳气由“胃中有火有痰”所致。《类证治裁》记载到：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳……皆肝气横决也。”根据上述观点，临床治疗噫病多从和胃降气化痰和疏肝理气养心等[1]方面入手。但根据临床观察，噫病的治疗并非上述方法皆能取效，笔者在学习《伤寒论》和临床过程中发现解表法对治疗噫病亦有不可小觑的作用。《伤寒论·平脉法》云：“三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞。”此处解释为荣卫不和造成三焦无所依附，不归其部，上焦不归会导致“噫”。上焦主要为肺脏所居，肺为华盖，在体合皮，其华在毛，在窍为鼻，外邪大都经口鼻、皮毛而入，正气抗邪于肌表后出现表证。表邪不解，肺卫不宣，气机失常，脾升胃降功能紊乱，胃气不降反升，浊气上逆，出现噫病。故运用解表法治疗噫病有一定的理论基础。

2 解表法内涵

表证是指六淫、疫气等外邪，经过口鼻、皮毛入侵机体的初起时段，正气抗邪于肌表浅层，以新起发热恶寒为主要临床表现的轻浅病证。解表法是祛除表邪的一种治疗方法，主要针对外邪侵袭肌表所致的病证。依据《素问•阴阳应象大论》中“因其轻而扬之”的理论，解表法运用辛散透发的药物，以发散、和解、调补等方法因势利导，引邪外出来祛除表证。解表法主要涵盖辛温解表、辛凉解表、化湿解表、扶正解表等，在运用解表法的过程中往往伴随汗出，以致造成“解表法”与“汗法”概念混淆。然而解表法不止于发汗，汗法的运用也不止于表证[2]。《景岳全书》云：“凡治表邪之法，有宜发散者，有宜和解者，有宜调补营卫者。如果邪实而无汗……以待其自解自汗为宜。”由是可知，解表法非汗法也，表证也并不一定用汗法，解表过程中可有汗出亦可无汗出[3]。戴天章《广瘟疫论》曰：“疫邪汗法，不专在乎升表，而在乎通其郁闭，和其阴阳……必察其表里无一毫阻滞，乃汗法之万全。”运用汗法既可以治疗表证，也可以治疗内伤杂病、外科疾患等[4]。在临床上，运用发汗法解表之后，并不等同于表邪已解，表证已除，应当根据具体情况辨证论治，审察是否有表邪未解尽之病机。

3《伤寒论》中噫病机理探微

《伤寒论》398条条文提到“噫”的就2条，即157条：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭……生姜泻心汤主之。”161条：“伤寒发汗……噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”教材对这2条条文都释义为伤寒发汗后表邪已解，因里不和（脾胃不和、寒热错杂、水饮食滞的生姜泻心汤证和胃虚痰阻、肝胃气逆的旋覆代赭汤证）而导致的噫病[5]。笔者在学习这2条条文时，认为这里的“噫”有表邪不解病机存在。虽条文中都提到“伤寒汗出（发汗）解后”，但这里的“发汗（汗出）解后”是否等同于“表邪已解”有待商榷。观其方剂药物组成，生姜泻心汤和旋覆代赭汤中生姜都处于君臣之位，且用量较大。泻心汤方更是以“生姜”命名，旋覆代赭汤中生姜用至五两。历代医家解释此2处的生姜主要起到和胃化饮、降逆止呕的作用，但回归临床，生姜为解表药，其解表功效不言而喻。《本草求真》谓生姜“气味辛窜，走而不守”，指出了生姜辛温发散的特点，能解在表之邪。在《伤寒论》六经辨证中太阳主一身之大表，太阳病篇共有52方，其中配伍生姜的就有24方之多[6]，如：桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤等，都是配伍生姜以加强发散风寒表邪，可见生姜解表祛邪功不可没。《伤寒论》中治疗痞证的常用代表方剂有生姜泻心汤、旋覆代赭汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤，后二者条文中有“呕（半夏泻心汤证的呕而肠鸣，甘草泻心汤证的干呕心烦不得安）”症状，无“噫”症状，方中并无用到生姜。生姜为呕家圣药，此2条条文中有“呕”但未用生姜，何其意也？纵观《伤寒论》全书，仲景用药非常严谨，无表证者不用解表之药，半夏泻心汤与甘草泻心汤虽有呕，但无表证，故不用生姜。但在生姜泻心汤和旋覆代赭汤中却又重用生姜，故笔者认为此处的“噫”有表邪不解原因存在。综上，笔者以为这里的“发汗（汗出）”后，伤寒的“解”可能仅仅是症状上（如发热恶寒，头项强痛，脉浮）的解除，其表邪未解尽的病机始终贯穿。《素问•至真要大论》曰“有者求之，无者求之”，我们在临床过程中应该辨别症状和病机的对应关系，对有病机而无此症状者也应该谨守病机，辨证论治。

4 桂枝加厚朴杏子汤运用心得

桂枝加厚朴杏子汤首载于《伤寒论•辨太阳病脉证并治》第18条和第43条。第18条“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”。素有喘疾的人，患了太阳中风证，在给桂枝汤的基础上要加上厚朴、杏子。第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。此条应与15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”联系在一起，“微喘”与“气上冲”有着相同的病机。患者本是太阳中风病应当祛风解表、开泄腠理，使表邪随汗而解，而医者误用下法后导致表邪未解内迫，气逆上冲，出现了“喘”的症状，此时应给予桂枝加厚朴杏子汤外解表邪，兼下气除满。临床上用桂枝加厚朴杏子汤治疗咳嗽、哮病、喘证[7-9]等病，鲜少有对噫病的治疗报道。但在临床诊疗中外感后引起的噫病病机与条文中“喘”的病机几乎相似。表有邪气束缚，内有胃气（肺气）上逆，表现为噫（喘）。中医治病讲究辨证论治，本着异病同治的观点，笔者尝试运用桂枝加厚朴杏子汤治疗噫病，收效颇佳。兹将临证验案介绍如下。

患儿，男，10岁，江苏泰州人。2018年7月来诊。主诉：反复嗳气半年余。患者半年前感冒后出现嗳气，时有肠鸣，稍恶寒，自汗、盗汗。当地中医予和胃降逆化痰法、疏肝理气和胃法等效果甚微。刻下见患儿胃胀，纳可，嗳气时有气滞不顺感，大便调，日一行，小便无频急，舌红、苔薄腻，脉浮、细缓、稍弦。中医诊断：噫病。治法：解肌发表，调和营卫，下气除满。给予桂枝加厚朴杏子汤原方：桂枝、生白芍、生姜、杏仁各9g，红枣12g，炙甘草、厚朴各6g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次服。二诊：嗳气已不明显，盗汗亦除，日间仍有汗出，无胃痛胃胀，大小便调，舌淡红、苔薄白满布，脉浮细。效不更方，考虑患者居住地较远，遂继续以桂枝加厚朴杏子汤原方7剂，告安。

按语：本案中患儿因感冒后所致嗳气，并有气滞不顺畅感，这是表邪未解尽，有内迫之势，里气不得旁流，只能逆而冲上形成嗳气。因表上之邪始终存在，故嗳气时有不顺畅感。患者稍恶寒，自汗、盗汗，脉浮细缓的症状是典型的太阳中风证，故在选方上予桂枝加厚朴杏子汤解肌发表，下气除满。桂枝加厚朴杏子汤由具有解肌发表、调和营卫的桂枝汤与下气除满的厚朴、杏子组成，桂枝和生姜味辛能开，解表散寒；厚朴、杏子味苦能降，药对病机，故噫病治疗效佳。

5 结语

辨证论治是中医治病的精髓，异病同治是辨证论治的重要组成部分。外感引发本病在临床演变过程中虽经汗法或解表法等消除一些表证，但表邪是否完全祛除值得我们进一步辨别。噫病，胃气上逆，是否也是机体卫外功能的一种外延。笔者通过论述解表法在本病中的运用及体会，认为临床诊治噫病应审证求因、审因论治，对于一些常法疗效不佳时，不忘解表法在此中的重要地位。要综合患者病机演变规律及四诊合参，探讨是否有表邪未解的病机存在，也提醒医者平素应当重视经典阅读，勤于思考，善于总结，把临床落到实处，真正做到理论指导实践，实践检验真理，同时也进一步扩大经方的运用，造福百姓。