基于神经解剖学探析针灸治疗三叉神经痛选穴规律*

罗 宁 李荣荣 方剑乔

浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

三叉神经痛（TN）是指三叉神经的一个或多个分支突然的、反复发作的呈刀割样、电击样、烧灼样疼痛。常单侧发病，可因刷牙、洗脸、大笑或触碰扳机点而诱发，发病时间持续数秒至几分钟不等[1]。目前，本病年发病率约为0.03‰～0.05‰，好发年龄为40岁以上，尤以女性更为多见,TN的分支发病概率不等，依次从第一支（眼支）、第二支（上颌支）、第三支（下颌支）递增变化。该病发作时，疼痛剧烈，常不能忍受，严重影响患者的生活质量，甚至出现焦虑、抑郁等情况。临床研究表明，针灸是治疗TN的有效手段，具有安全性高、远期疗效好、无明显不良反应等优势。因此，笔者基于针灸选穴，通过神经解剖结构对腧穴进行分析，探究针灸治疗TN的诊疗思路，并予以总结，以供临床参考。

1 传统针灸选穴

针灸治疗TN以局部选穴为主，循经选穴、辨证选穴为辅。头为诸阳之会，三阳经皆上于头面，因此本病多与三阳经受邪相关，眼支痛与足太阳经联系最密切，上颌支痛、下颌支痛与手、足阳明和手太阳经密切相关，治疗本病的关键在于疏通手足阳明经、太阳经经气[2]。关于针灸治疗TN的选穴规律，局部常选用病变所属分支附近的穴位，体现“腧穴所在，主治所在”理论。笔者通过文献搜索总结发现，临床上常采用针刺经穴、针刺解剖结构或针刺扳机点等方式治疗TN，其解剖位置，与三叉神经关系紧密相连。

2 基于神经解剖学理论探讨针灸选穴

经络系统虽有别于神经系统，但与人体解剖学，尤其是与神经系统解剖学密切相关。分述如下。

2.1 传统选穴位置：三叉神经为混合神经，三叉神经半月节出颅内发出眼神经、上颌神经、下颌神经三支，呈放射样分布于相应头面的皮肤、黏膜以及深部的各器官、组织，控制三叉神经的触觉、痛觉、温度觉纤维。眼支支配额部、眼睑、鼻背等部位，上颌支支配下睑、鼻翼、面颊、上唇等部位，下颌支支配外耳道周围、下嘴唇、下颌角等部位[3]，三叉神经痛常发生在上述神经支配部位。据《灵枢•经脉》记载“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额”“大肠手阳明之脉……贯颊……交人中……上夹鼻孔”“胃足阳明之脉，起于鼻……还出夹口，环唇……循发际，至额颅”“小肠手太阳之脉……从缺盆循颈，上颊……别颊上，抵鼻，至目内眦”，由此可见，此四条经在头面部的循行路线与三叉神经分支走向大致相吻合。上述针灸治疗TN选穴位置多在该四条阳经经脉上，且其定位与三叉神经分支所支配的部位一致。

2.2 针刺经穴：根据三叉神经分支组成，笔者在常用经穴与各分支神经的联系分析上发现，针刺所选腧穴位置临近所属神经支干，甚至直接位于相应的神经支干上。如鱼腰穴浅层分布有眶上神经，深层有眶上动、静脉的外侧支；睛明穴上方为鼻睫神经分支；夹承浆穴浅部有颏神经分布，深层为颏孔的外侧；下关穴正当面神经颧眶支及耳颞神经分支，最深层即为下颌神经分支，布有下牙槽神经、舌神经，其局部深层组织与三叉神经节、脑干的三叉神经中脑核以及三叉神经运动核等有直接通路投射[4]；其他常用腧穴中，阳白穴、攒竹穴分别有眶上神经、额神经分布，四白穴、地仓穴、颧髎穴分别有眶下神经、颊神经、面神经分布。

针感的产生、传导均依赖于神经反应，通过穴位刺激深部的神经能够抑制神经元兴奋性而发挥重要的止痛作用[5]。因此，针刺三叉神经局部经穴，能作用于部分三叉神经分支，使神经阻滞对痛觉的传导而止痛。有学者认为，采用透刺法不仅能一针多穴，减轻患者的恐惧，又可加强两穴甚至两经之间经气循行，促进局部气血调和，减轻神经压迫，使受损神经得到修复[6]，常以太阳透下关、颧髎透四白、颊车透地仓等穴位透刺或鱼腰透刺眶上神经、夹承浆透刺颏神经、下关透刺下颌神经主干等经穴位透刺神经干的方式治疗三叉神经痛。因此，选用上述经穴，不仅可以直接刺激神经支干，还方便使用透刺手法解决穴位与皮下神经分支位置深浅不一的特点，达到更好的止痛效果。

2.3 针刺神经孔、神经节：针刺神经解剖结构产生的疗效亦与神经反应相关，研究表明，针刺神经孔、神经节近年来成为针灸治疗三叉神经痛临床中有效的新疗法，效果优于针刺传统经穴[7]。眶上裂、翼腭窝、卵圆孔、眶下孔、颏孔、下颌孔等均为三叉神经分支通过的场所，常被选作针刺部位。其原理在于大多数研究认为TN的病理变化，是因为异常血管压迫产生形态学变化进入附近的三叉神经根桥，引起三叉神经的脱鞘病变而产生异位冲动，从而导致疼痛的发生，而神经孔、神经节均有三叉神经终末支以及丰富的伴行血管通过，针刺神经孔、神经节能够改善压迫神经根超微结构止痛。另外，该解剖结构含交感神经和副交感神经，正常情况下，交感神经和副交感神经互相制约，趋于平衡，若受某种致病因素的影响，使其失衡，常会导致疾病的发生[8]。而针感传导的物质基础是皮神经或交感神经，通过直接针刺神经节、神经孔的方式，同时兴奋交感神经和副交感神经，发挥神经抑制和调节作用，达到新的平衡点，提高针刺疗效，减少TN的发作。相关学者认为，针刺解剖结构应使该神经分支支配区域出现胀、麻、痛甚至过电样感觉来抑制疼痛，且针刺反应越敏感者，止痛效果越好[7]。笔者以为，TN时发时止，针刺时不应盲目追求对神经解剖结构的针感，以免加重患者疼痛，从而使患者产生对针刺的恐惧，降低疗效。

2.4 针刺“扳机点”：“扳机点”又称为敏感痛点，即轻微的触发面部导致TN突然发作，引起某一特定部位剧烈疼痛[9]。研究表明，扳机点诱发TN的结构基础在于三叉神经末梢在眼睑、鬓角、鼻翼、口角区密集表浅分布[10]。临床上针灸治疗TN常配合针刺“扳机点”疏通局部经气。鉴于扳机点的敏感性与神经末梢分布特点，为避免触发扳机点引发疼痛，应避开扳机点而在其周围针刺，且针具选择宜细，针刺部位宜浅，“取分肉间,无中其经,无伤其络”，针刺手法宜轻，针刺范围宜广，部位和手法可与“毛刺”“半刺”相类,“刺浮痹皮肤也”“使精气无得出,以养其脉,独出其邪气”，解除神经末梢超敏感状态，改善周围神经血液循环，达到止痛的效果。方剑乔教授基于此，首创“丛针浅刺”针法，在临床上疗效甚佳[11]。

3 选穴规律思路

TN是临床上常见的神经病理性疼痛，具有难治疗、易复发的特点，现代医学运用药物、手术的方法疗效欠佳。目前，针灸作为有效的治疗方式，神经解剖学理论为针灸治疗TN提供方向，已普遍应用于针灸临床。在运用针灸治疗TN时，应根据患者疼痛发生的部位，结合三叉神经解剖位置，辨证选穴施以手法。笔者通过分析，现总结如下：①对于疼痛明显分布于三叉神经分支主干，疼痛范围与三叉神经分支走向一致的患者，应选用处于该神经分支支配范围的腧穴及相应神经孔、神经节解剖结构，操作时，了解诸穴与三叉神经支干间的位置深浅，掌握针刺穴位的深度和角度，采用深刺、透刺或其他行针手法，使气至病所，促使针感刺激相应的神经支干，发挥神经阻滞对痛觉的传导，平衡交感和副交感神经达到止痛的作用。②临床上常有患者疼痛部位与三叉神经分支走向关系并不密切，仅发生于眼睑内侧、鬓角、鼻翼、口角区等某一或多个部位的扳机点附近。对于该类患者，为避免针刺再次触碰扳机点引发疼痛，针刺需不拘泥于传统针灸选穴，应以痛为腧，对疼痛区域采用丛针浅刺手法，以扩大针刺面积，增强针刺效应，通过解除三叉神经末梢超敏状态，松解神经根粘连，改善周围血液循环，达到止痛的效果。

4 展望

针灸治疗三叉神经痛是基于神经受累分支而选择相应的腧穴，以直接刺激神经支干，达到气至病所的效果。但穴位与神经支干位置有深浅不一的特点，且神经孔、神经节的解剖结构复杂，伴行重要血管，直接与颅内、眶内相连，盲刺或降低针刺效果，或易导致不良反应。因此，笔者认为在今后针灸治疗TN的过程中，应加强学习现代神经解剖学，探究针刺神经支干的最佳选穴位置及通路，掌握进针的角度和深度，提高针刺三叉神经支干的成功率，有效发挥神经抑制和调节作用而止痛。