王新志教授治疗混合性中风经验*

张俊婷，徐方飚

(1.开封市人民医院，河南 开封 475000； 2.河南省中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

王新志教授是首届国家岐黄学者，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才，仲景国医导师，河南省首届名中医，河南省优秀专家。王教授从医数十载，熟谙经典,学贯古今,中西合璧，临床尤为强调整体观念与辨证论治，重视腹诊、问诊，总结出“离经之血便是瘀，活血化瘀三部曲”“中风病勿单纯见风治风”等学术思想；治疗上强调不仅以药物治疗疾病，还要注重身心情志的开导，并且以身作则做一个充满正能量的人；主编有《中华实用中风病大全》[1]《中风脑病诊疗全书》[3]等十余部著作；精研《灵枢》《素问》，勤学《本草》，注重辨证辨病，长于各种脑系疾病及西医难有疗效的疑难病症，疗效显著。王教授指出：混合性脑中风为共轭的脑出血与脑梗死，是各种原因所致的梗死后出血及出血后梗死、梗死与出血并存的病态过程，临床上需要辨证论治、分期论治。

中风[3]最早始于《黄帝内经》，据记载，“中风”仅指病因，即感受风邪，并不包括现今所指的半身不遂等症状。直到汉代，张仲景于《金匮要略中风历节病脉证治》中云：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为瘦，脉微而数，中风使然。”[4]将半身不遂定义为中风病主症之一，如今的中风是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利为主症的病证。1997年10月1日起实施的国际《中医临床诊疗术语》[5]，明确把中风分为缺血性中风和出血性中风。西医学定义为急性脑血管疾病，如短暂脑缺血发作、局限性脑梗死、原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等。国家“十二五”规划教材《中医内科学》[6]和《神经病学》[7]皆没有对混合性中风，西医学为脑梗死后出血转化、脑出血后脑梗死或两者同时并存做出诊疗指导和建议[8]；但据临床观察报道，混合性中风患者不在少数[9]。混合性中风的定义也只是近几年才逐渐进入人们的视野，被大家所重视[10]；但目前尚无详细的混合性中风病因病机及治疗方案的制定。西医学主要从血流动力学方面考虑为缺血灶再灌注损伤所致出血[11]，更有从基因角度的研究[12]，近期出台的《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》[13]对急性脑梗死后出血转化做了分型，并给出一定的治疗方案及建议。由此可见，临床对混合性中风的诊治思路研究已经迫在眉睫。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将王教授治疗混合性中风经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

王师认为，风、火、痰、瘀、虚无一不可致中风，也可两者兼而有之，甚三者合之。缺血与出血矛盾共存，此为怪，怪病多有痰作祟。痰分有形和无形。有形之痰多结合瘀血，形成有形之结，如痰核、瘰疬、瘿瘤等；无形之痰多阻滞气的运行，气机不畅，则全身气的运行失调，气不达之地可发为气虚，进而营血不达发为缺血灶，或统血无力而致血溢脉外。古代医家多有“痰之为病，变幻百端”的学术思想。明代楼英在《医学纲目》中对痰进行描述，曰：“痰之为病，成偏头风，成雷头风，成太阳头痛，眩晕如坐舟车，精神恍惚。或口眼瞤动，或眉棱耳轮俱痒，或颌腮四肢游风硬肿，似疼非疼。或浑身燥痒……或四肢肌骨间，痛如击戮，乍起乍止，并无常所, 或不时手臂麻疼, 状如风湿, 或如芒刺在背着肤，或如毛虫所螫，或四肢不举，或手足重滞, 或眼如姜蜇，胶粘痒涩，开阖甚难……”清代汪启贤在《济世全书》中言：“凡奇怪之症，人所不识者，皆当作痰证而治之也。”证实了痰邪无处不在，总在作祟且不易被发现。瘀邪又可称为“恶血”“蓄血”“败血”等。有形之痰浊和瘀血既是病理产物，又是致病因素，恶性循环，往复不断，相互转化。王师认为：“离经之血便是瘀”，离经之血是失去了气的统摄作用的血，也是失去了气的依附而没有生命力的血。正如《雪心赋》云：“孤阴不生，独阳不长。”《素问·玉机真藏论篇》曰：“风为百病之长。”风邪致病往往变幻无常，且发病迅速，临床常见症状为眩晕、震颤、抽搐、颈项强直、角弓反张、颜面肌抽掣等。病机十九条中有关于风邪的论述“诸风掉眩，皆属于肝”，将病位所在的脏腑划分到肝，但此风并非六淫所讲的外风。本条所论属于内风，所指乃肝病生风引发的掉眩症状，属于内风范畴，如:热极生风，肝阳化风。此为肝脏本身的病证。又有肾者水脏，主水藏精，真阴所寄。阴即水也，木赖水涵。肝主藏血，血能养肝。若肾水不足，水不涵木则木燥而生风，精虚血少，无所荣之物，发为中风；亦可血不养肝而因虚生风。脑为元神之府，风气上逆，升而不降，扰乱清窍，发为中风。正如病机十九条曰：“诸逆冲上，皆属于火。”凡逆冲上者，多为暴病，暴病多有热，热极之为火，故言“皆属于火”。热邪久居则耗气伤阴，气虚则统血无力，血溢脉外，阴伤则血黏、痰黏，易成瘀血。肝风内动，造成血压升高，从而导致心率增加、血液流速变快，使有形之痰邪聚集成瘀，如大斑块脱落、小斑块聚集阻滞成栓子。瘀血堵于脉内，则脉不通，发为中风；久瘀于一处，血易从此处破于脉外，造成出血；久瘀则回流不足，造成血虚，血虚则肝不荣而生风，如此恶性循环[14]。出血可导致瘀血，亦可致血虚。瘀血若未及时清除，又可挤压脑组织，增加脑髓容量，诱发其他部位出血，从而加重出血，脉内的血减少，加重了血虚。出血多有风,出血又导致瘀、虚，风、瘀、虚三者之间互为因果，如此恶性循环。因此，风、火、痰、瘀、虚无所不可致中风，往往其中三者合之，循环往复，相互转化，相互影响，具有多变性。但总体而论，缺血性或出血性中风的终局均是引起局部脑血液循环障碍，导致脑缺血缺氧。王师认为，无论是出血性还是缺血性中风，无外乎风、火、痰、瘀、虚，根据中医学证的概念，将复杂问题简单化，正所谓“有是证，用是药”。就瘀血而言，缺血性中风为脉内血瘀，出血性中风为脉外血瘀，皆是血瘀的存在。

2 分期论治

王师认为：混合性中风疾病的发生、发展是一个动态变化过程，缺血性中风与出血性中风并非截然相反而单独存在的，临床应运用哲学思想动态地看待问题、处理问题。王师临证时根据出血量及病情先后、轻重缓急，分期、分情况论治混合性中风，如：脑出血后梗死急性期急则治其标，以治疗出血为主，辅以活血化瘀治疗梗死。用药剂量要慎重选择，根据出血量的大小，出血量大者给予出血性中风治疗，出血量小者给予缺血性中风活血化瘀止血治疗。脑梗死后脑出血转化，急性期以治疗梗死为主，辅以止血治疗出血。若梗死面积小、出血量大则首先治疗出血。血压指标是分期治疗的一个重要方面，缺血性中风血压降低容易再次形成梗死，出血性中风血压升高易造成出血；因此，血压过高应优先降压止血，血压过低应优先升压活血化瘀。据统计表明：约70%的急性脑梗死患者、90%的急性脑出血患者，24 h内血压升高至160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，2 d内的血压升高，这些都是一种应激反应，多为暂时性，多数在4 d以后逐渐下降，1周左右即会自然恢复到中风前的血压水平，这一过程也可以看作血压对供应脑部之血流量的自我调节[15]。此可以作为制定血压平衡点的一个考虑；但每个人的体质不一，更多的是需要临床医者严密观察，找到适合每个人的血压平衡点。此外，分期的方法只是一个辅助，还应时刻关注患者的体征，从而随时改变治疗方案，事无巨细，争分夺秒。

3 瘀血有新旧

在混合性中风的疾病过程中，瘀血是不可避免的一个因素。王师认为：瘀血有新旧之分，新血状如“豆浆”，尚有流动性，并有再出血之疑，宜活宜止，应选用具有化瘀与止血双向作用的中药，慎用破血通络峻猛之品。数日即成旧血，旧血已腐化，状如“豆腐脑”，宜活宜利，应给予活血利水类中药，酌情选用破血通络之品；甚则凝结成块，状如“豆腐块”，宜破宜散，应选用破血通络类中药，“久病多虚”需扶正以祛邪。王师在治疗时重视藤类药的使用，原因有四：其一，藤类药木性曲直，且能疏通全身之经络，通利关节，对于出现肢体活动不利、麻木者尤为适宜；其二，肝阳暴亢为脑出血的常见病因，多数藤类药有平肝之效，如络石藤、石楠藤；其三，藤类药有活血之效，可应活血之法，如鸡血藤等；其四，外风直中为中风产生的诱因，络石藤等药还有祛除外风之效。

4 病案举例

患者，男，69岁，2018年6月3日初诊。主诉：右侧肢体无力1个月。患者1个月前因情绪激动后突发右侧肢体活动不利，浅感觉消失，语言不利，无口角歪斜、头晕、恶心呕吐等，于附近某医院行磁共振DWI检查示：左侧额颞枕顶叶急性脑梗死。PWI检查示：左侧额颞枕顶叶、放射冠区、半卵圆中心灌注减低并延迟,灌注异常范围大于DWI所示病变范围。给予抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀通络及对症治疗，未见明显好转；半个月前病情突然加重，右侧肢体偏瘫，复查头颅磁共振提示梗死面积增大；今出现头痛、呕吐，复查CT提示左侧额顶枕叶梗死后出血，遂前来就诊。现症：右侧肢体活动偏瘫，右侧肢体浅感觉消失，语言不利，头痛，恶心呕吐，意识一般，纳眠差，小便黄，大便干、2 d 1次，舌质暗，苔白腻，脉沉弦。体征：体温37 ℃，血压168/98 mmHg，呼吸20次/min，心率92次/min，空腹血糖11.3 mmol/L。西医诊断：①脑梗死出血转化；②高血压；③2型糖尿病。中医诊断：①中风，辨证为气虚血瘀证；②消渴病，辨证为阴阳俱虚证。治宜益气养血，化瘀通络。停用抗凝、抗血小板聚集药物，给予脱水降颅压、控制血压、控制血糖、预防应激性溃疡、营养脑神经、维持水电解质平衡、全身营养支持等西医常规治疗。同时给予中药汤剂，药物组成：远志12 g，石菖蒲12 g，胆南星12 g，天竺黄10 g，红景天30 g，黄芪30 g，天麻10 g，甘草6 g，水蛭10 g，枳壳12 g，山楂20 g，神曲20 g，麦芽20 g，砂仁6 g，瓜蒌30 g，大黄10 g。10剂。每日1剂，水煎服。此外，给予脑血疏口服液，每次1支，每日3次，口服。服药后患者大便得下，将大黄减至3 g，继服14剂；同时继续口服脑血疏口服液。服药后，患者病情稳定，转入康复科行康复治疗。

按 王师认为，本例患者出血病情严重程度大于梗死病情严重程度，急则治其标，故先给予出血性中风对症治疗。究其根本，瘀血堵于脉内，则脉不通，发为中风；久瘀于一处，血易从此处破于脉外，造成出血；久瘀则回流不足，造成血虚，血虚则肝不荣而生风，如此恶性循环。出血与缺血互为因果。然而，无论是出血还是缺血，皆有其起因，无外乎风、火、痰、瘀、虚，四诊合参，辨证论治即可。王师从风、火、痰、瘀、虚论治，采用中西医结合治疗。中药汤剂方中远志、石菖蒲、胆南星、天竺黄化痰息风；天麻平抑肝阳，息风；水蛭乃血肉有情之品，填精益髓，活血化瘀；红景天、黄芪补本元之气，同时增强统血之力；瓜蒌、大黄通腑泻热；红景天、黄芪益气活血；枳壳、砂仁行气，调畅气机；山楂、神曲、麦芽又称焦三仙，保护脾胃，防诸药燥热伤津；甘草调和诸药。全方以行气、活血化瘀、涤痰息风为主，益气防血溢脉外，补先天本元，扶正祛邪，并佐以护胃、调和之品。脑血疏口服液由黄芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黄、川芎配伍而成，具有益气、活血、化瘀的作用，且中成药方便长期使用。配合西医常规治疗，中西结合，标本兼治，故获良效。

5 小 结

混合性中风的诊治工作重点在于胆大心细。心细在于早诊断，早诊治，勤观察，平衡血压；胆大在于辨证论治，适时运用活血化瘀药物，从而加快出血灶的恢复。混合型中风的发展是一个恶性循环的进程，本身是一个矛盾体。因此，医者要对患者做到详尽观察，两害相权取其轻；同时及时调整治疗，结合中医学整体论治思想，急则治其标，缓则治其本，方能够取得良效。