徐莲薇治疗痛经特色*

上海市黄浦区中西医结合医院(上海，200010) 徐 梅 徐莲薇

徐莲薇，教授、主任医师，师承孙卓君、李祥云、肖承悰等妇科名医，从事中医妇科临床工作30余年。痛经是中医妇科的常见病，徐莲薇教授对治疗该病有丰富的临床经验，总结如下。

病因病机

痛经分为原发性痛经和继发性痛经，都属于中医痛经的范畴。痛经是指妇女经期或经行前后出现的周期性小腹痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者[1]。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》最早记载了痛经病，曰：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”《素问·举痛论》中对疼痛的认识是，由于血流不畅，阻于脉中，或者血流于脉外，血少而引起的疼痛。后世医家不断完善痛经的病因病机。《妇人大全良方·调经门》载：“痛经或因于寒，或因于气滞，或因于血瘀者。”宋代医家提出痛经和情志有关。金元时期医家认为痛经有虚有实。《普济方》在虚实基础上，认识到痛经亦有寒热。

徐莲薇教授认为，痛经病因复杂，总体不离寒热虚实，情志不畅也尤为关键。寒主收引、湿热内结、肝气不舒、肝肾虚损均可致气血不畅而出现痛经。辨证分型多样，有气滞血瘀型、寒凝血瘀型、湿热瘀阻型、肝肾亏损型、气血虚弱型。病机方面，实证、虚证均可致瘀。寒邪、湿热、气滞等实证阻碍气血运行而致瘀，虚证则因气血推动无力而成瘀。瘀成则导致气血凝滞于胞宫，冲任受阻，故而产生痛经。正所谓“不通则痛”“不荣则痛”。

治疗特色

1.分期论治，经期重化瘀止痛

徐师常按照经期和非经期辨证论治痛经。非经期主要按照患者的体质特征进行综合调理，或健脾祛湿、益气养血，或健脾补肾、养血调经，或补益肝肾、温经散寒，或疏肝理气、清除湿热等。寒凝血瘀型痛经平时注重散寒通滞、温补冲任，常用仙灵脾、巴戟肉、桂枝、乌药、艾叶、干姜、吴茱萸、独活等。气滞血瘀型以疏肝理气为主，常用陈皮、香附、柴胡、枳壳、川楝子、月季花、郁金等疏肝解郁、理气调经。湿热瘀阻型较为少见，治疗以清热利湿为主，常用蒲公英、薏苡仁、赤小豆、牡丹皮、连翘、黄连、败酱草等。气血虚弱型以补气养血为主，常用桑椹、鸡血藤、黄芪、党参、丹参、熟地黄、太子参、白术等。肝肾亏损型治以补益肝肾，常用枸杞子、山萸肉、山药、杜仲、菟丝子、当归等。总之，按照辨证论治，调整患者的整体生理状态，纠正其脏腑功能之异常，燮理阴阳，可间接起到治疗痛经的目的。

经期重在化瘀止痛。徐师认为，痛经与瘀有密切关系，气滞、寒凝、肾虚、湿热、气血不足、肝肾亏损，均可致瘀。瘀血留滞不去，在经期可以表现为腹痛、有血块，有些甚至有内膜样组织物排出，排出时疼痛较为剧烈。舌质表现为黯或有瘀斑瘀点，脉弦细。时值经期，化瘀则瘀血有去路，可直接通过经血排出，故经期重在化瘀止痛。常用药物有泽兰、益母草、蒲黄、五灵脂、当归、川芎、乳香、没药、延胡索、琥珀等。

2.活血化瘀，喜用药对

药对以其形式独特、配伍固定、药味精悍、药力专一，在中医药治疗时被广泛运用[2]。徐师治疗痛经时亦有其常喜运用的活血化瘀药对。

桃仁、红花 桃仁味苦性平，质润多脂，可疏肝活血而祛瘀。红花味辛性温，味辛行散，性温能通，善走厥阴血分而活血化瘀。桃仁善泄血滞、祛瘀力强，红花行血力胜，两药配伍，加强活血通经之功，气血通则不痛，故二者为治疗痛经的常用药对。对于痛经兼有便秘患者更为合适。

三棱、莪术 三棱味辛苦、性平和，既能入血分以破血祛瘀，又能走气分以行气消积。莪术味辛苦、性温，药性作用基本同三棱，但莪术偏入肝脾气分，功专行气破血、散瘀止痛。两药合用，共奏行气破血、消积止痛之力。徐师常依据患者的脉象酌情选用，如患者脉弱则相对减少使用剂量，甚至不用，如脉较为有力，则可适当加量。

当归、川芎 当归味甘辛、性温。甘补辛散，补血活血、调经止痛、润肠通便。川芎味辛性温，辛散温通、活血行气。两药配伍，甘能补血，辛能散血，养血补血兼行血，补血不滞，活血不伤，以达调经止痛之功。

生蒲黄、五灵脂 此药对即失笑散。蒲黄入肝心二经血分，味甘无峻烈之弊，性平无寒热偏性，生用性滑，长于行血消瘀。五灵脂苦咸，温通疏泄，专入肝经血分，功擅活血化瘀止痛。两药合用，活血化瘀、通利血脉以止痛。蒲黄生用可致胃部不适，故对胃有疾病、脾胃虚弱的患者不宜久用或者慎用。

乳香、没药 乳香味辛苦、性温，气味芳香，可宣通脏腑、透达经络，善活血化瘀、通经止痛。没药味苦辛性平，能通滞散瘀止痛。两药均入心、肝、脾经，乳香以行气活血为主，没药以活血散瘀为主，一气一血，气血兼顾，取效尤捷。

延胡索、香附 此药对功擅活血行气止痛。延胡索味辛苦、性温，能活血散瘀、理气止痛。香附味辛、微苦、甘，能理气解郁、调经止痛。两药合用，行气活血力量更强，是活血药配伍理气药以止痛的典型。气行则血行，从而起到活血化瘀的效果。该药对对于气滞血瘀型痛经尤为合适。

3.止痛点睛，酌加虫类药

在辨证论治的基础上，对于一些顽固性疼痛或者久痛难以治愈的案例而言，一般的药物有时难以见效，或者收效不显，此时一定要用虫类药，这是达到止痛作用的点睛之笔。虫类药具有走窜通达、破血行气、化痰散结的特性[3]，其药力峻猛，走窜止痛效果卓著[4]。徐师尤其善于选用虫类药来治疗痛经，如地鳖虫、僵蚕、蜈蚣、全蝎等，往往有奇效。地鳖虫具有破血逐瘀、消坚结癥瘕痞块、消肿止痛的功效。全蝎走窜之力最速，内入脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之。僵蚕祛风止痛，施今墨认为该药具有舒展神经之功，可通络止痛。蜈蚣能息风镇痉、攻毒散结、通络止痛。徐师认为，在使用虫类药时，必须结合考虑患者的体质，如不耐攻伐，用量宜小，或者增加辅助正气的药物，同时避免长期服用。

医案举例

兰某，女，46岁，因“经前、经行腹痛8年”于2019年6月13日就诊。患者14岁初潮，既往月经规律，30～37天一行，每次经行5天，量中，有血块，色红，腰酸，乳胀。末次月经(LMP)：6月1日，5天净。经前一周起出现小腹绞痛，冷汗出，下肢酸软，腹泻，每日二三次，无呕吐，得热痛缓，疼痛持续至经净方止。平素每食生冷食物阴道会有少量出血。外院阴超、妇科肿瘤指标检查均正常。2006年行胆囊切除术。生育史：1- 0- 0- 1，1997年剖宫产，同年放置节育环。刻下：怕热，夜间盗汗多梦，神疲乏力，偶有心慌，纳可，大便欠实，每日一二次，小便正常。舌淡苔薄，脉弦滑。西医诊断：原发性痛经。中医诊断：痛经(气滞血瘀、脾虚寒湿内阻)。治拟理气止痛化瘀、健脾祛湿。处方：黄芪15 g ，桂枝9 g ，赤芍9 g，茯苓15 g，白术15 g，紫草30 g，白花蛇舌草30 g，香附9 g，炒薏苡仁30 g，泽兰15 g，地鳖虫12 g，姜半夏9 g，炒楂曲各12 g，佛手9 g，陈皮9 g，蛇床子9 g。14剂。嘱查阴超(子宫+附件)，CA125、CA199指标。

二诊：2019年6月27日。LMP：6月1日，5天净。近日乳胀，尚无腹痛，药后大便溏薄水样，神疲乏力。苔淡苔薄，脉细弦。CA125、CA199检查均在正常范围内。阴超检查示：子宫、卵巢未见明显异常。西医诊断：原发性痛经。中医诊断：痛经(气滞血瘀、脾虚湿阻)。治拟理气止痛化瘀、健脾祛湿。黄芪15 g，白术30 g，苍术9 g，姜半夏9 g，当归9 g，川芎9 g，泽兰15 g，地鳖虫15 g，香附9 g，桂枝9 g，桃仁9 g，红花9 g，小茴香9 g，川牛膝9 g，三棱9 g，莪术9 g，升麻9 g。14剂。另加用督灸贴敷神阙穴。随访：患者痛经明显改善。

按：痛经病位在子宫、冲任，“不通则痛”或“不荣则痛”为其主要病机。实者可由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻导致子宫的气血运行不畅，“不通则痛”；虚者主要由于气血虚弱、肾气亏损导致子宫失于濡养，“不荣则痛”。患者经行腹痛8年余，其间未查出任何器质性疾病，为原发性痛经。经行有血块乃瘀血内阻之象，腰酸、乳胀为肾虚肝郁之象。患者平素易腹泻，脾虚日久则寒湿内生。综合考虑以上病机，治以行气化瘀止痛为主，辅以健脾祛寒湿。方中香附、佛手、陈皮理气疏肝，赤芍、泽兰、地鳖虫活血化瘀止痛。地鳖虫为虫类药，搜风通络功效明显，具有下瘀血、消癥瘕及散瘀止痛的作用，是该方中较为关键的药物，在止痛方面尤为重要。黄芪、桂枝、茯苓、白术、炒薏苡仁、炒楂曲、蛇床子、姜半夏健脾祛寒湿，脾胃得健，则寒湿自消。寒湿之气日久会导致体内瘀血的形成，入胞宫则发痛经。故祛寒湿健脾是治病本，脾胃寒湿不去则痛经之根源不除。患者痛经日久，亦不能排除子宫内膜异位症，故需要检查阴超及肿瘤指标，同时给予紫草、白花蛇舌草清热解毒消瘀。二诊时临近经期，故加重化瘀止痛之品，当归、川芎、泽兰、地鳖虫、香附、桂枝、桃仁、红花、小茴香、莪术、三棱理气温经、化瘀止痛。川牛膝引药下行。升麻可治疗久泻久痢，提升阳气。经行期间辅以用督灸贴敷神阙穴，可温通散寒祛湿，内服外敷同用治疗痛经，见效甚捷。