基于古代疫病医案对新型冠状病毒肺炎防治策略的思考

上海中医药大学(上海，201203) 于 凌

2020年初，新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)突如其来。举国为之倾力付出的同时，也在抗疫斗争中不断总结经验和反思教训。其中，中医药所发挥的主力军作用日益凸显。中华民族数千年来，历经多次大疫而延绵不绝，说明中医应对疫情的理念与措施必定有其可取之处。当我们重新审视中医古籍时，会发现古代疫病医案中蕴藏着许多值得重新思索与深入实践的地方。笔者拟从古代疫病医案中某些关于时疫的治则治法以及预防与调摄等方面的记载来撷取实战经验，为抗击疫情提供思路。

对新冠肺炎治疗常法的启示

新冠肺炎与其他普通外感病证相比，尽管病程、症状及病机变化更为复杂，但总体上属于外感疾病，因此治疗总则应贯彻“治外感如将”的理念，以迅速、彻底地祛除疫毒为首务。

1.甘寒清解

甘寒清解是古代医案治疗疫病普遍运用的方法。清代孙一奎以其治疗时疫的切身体会总结“天行之疫……治多先以甘寒清解之剂(即小柴胡汤合白虎汤加以化裁[1]29)投之，热退即以四物汤以补阴血，稍加清热之剂……”并强调该经验的实用性与重要性，其曰：“用录之以告同志者，使治法当随时俗而变，而常套不可不脱也。”[1]56另有《洄溪医案·瘟疫》记载的一则医案则明示甘寒清解法具有可推广性，其曰：“雍正十年，昆山瘟疫大行……汪翁天成亦患此症，身热神昏，闷乱烦躁，脉数无定。余以清凉芳烈，如鲜菖蒲、泽兰叶、薄荷、青蒿、芦根、茅根等药，兼用辟邪解毒丸散进之，渐知人事……不妨施济，语出而求治者二十七家，检其所复，皆香燥升提之药，与证相反。余仍用前法疗之……愈者二十四，死者止三人，又皆为他医所误者，因知死者皆枉。”[2]此案不仅明确提出当年疫情的典型临床表现和标准用药方案，更进一步将该方案推而广之，普获良效。又如《类证治裁》一案载：“甲戌春大疫……疫邪始伏募原，继乃表里分传，不比风寒自表传里，治法必分彻表里之热，方不逆入心包……”[3]71不仅强调要重视清解之法，更进而阐明“分彻表里之热”的具体方案。可见，清解法在疫病(尤其是热郁阶段)中运用的普适性。

2.辛开散邪

对于疫病初入人体，症状尚不显，或疫邪类型仍不明确的病例，不过于偏寒或偏热的辛开散邪法较为适宜，但辛味方药的配伍要避免过于温燥。目前新冠肺炎的治疗已出现各种用药方案，在对用药寒温的把握上存在较大差异，似乎多数倾向于寒凉药物的运用[4]，但也有主张用麻黄剂的提法[5]。这种意见的不统一除了对疾病本身病机变化的认识存在差异外，也源于对中医病因及病机概念的理解部分受到了西医病因及病理概念的影响。中医倡导“辨证求因”，而不是直接确定病因；治病主张“谨守病机”，而不是消除病因。

对于新冠肺炎的疫情而言，早期病机的主线为寒湿伤阳，并名之以“寒湿疫”[6]。将古代治疗时令病的经验(如荆防败毒散或十神汤等擅于疏散又不过于温燥的方药配伍)，作为群体性预防用方[7]非常值得尝试，但若治疗中过用麻黄剂则不甚恰当。尤其是疫病暴发流行后，寒湿病证的特点已经不是主流，在多数病人寒湿疫邪已经转为热毒类证时，辛温发散的方法已经不合适了。在对新冠肺炎的治疗过程中，不能囿于“寒湿疫”或“寒疫”之名而过用温燥。诸多古代疫病医案中“率用辛温散寒，故往往轻者致重，重者致死”[8]1013的告诫要引起重视。

3.芳香宣透

新冠肺炎的主要症状除发热、咳嗽外，多以纳差、乏力、纳呆、便溏/腹泻、食欲减退、腻苔等湿浊症状为主[9，10]，并有起病隐匿、持续时间相对较长，且易反复等病程特点，说明湿以及由湿引起的各种阻滞是其重要病机特征。故有学者提出新冠肺炎属于“湿疫”的范畴，主要病机为疫戾湿毒犯肺，气机闭阻，肺脾气虚，应以解毒宣肺、健脾化湿贯穿始终[11]，与《南雅堂医案·瘟疫门》“时疫兼夹湿温，最忌辛温重剂，拟用渗利”[12]的思路大体一致，但新冠肺炎疫情的湿滞特征比普通的湿阻类病证更为严重复杂，且具有典型的外感疫毒特征。因此，普通的化湿、渗湿等法已显无力，而芳香宣透法则能四两拨千斤，即《临证指南医案·疫》金氏疫病案中提到的“清解之中，必佐芳香宣窍逐秽”[13]的治疗策略，故在此疫病中要引起足够重视。《温氏医案·瘟疫》亦指出：“身重微热,疲软头昏,胸膈痞满,舌苔厚滑,不思饮食,大小便俱不通利,其脉模糊,表里难辨,医不得法,数日必死,又传染他人……余用菩提救苦汤……其方重在芳香散邪，宣通脾胃。”[14]另有《类证治裁》云：“湿邪搏热，僭踞上中焦，速速透解，毋俾出入募原，酿成陷里重症。”[3]73更强调宣透之法贵在疾速，切勿迟疑。

4.通滞降浊

通滞降浊法是基于“肺与大肠相表里”的中医理论提出的针对肺系实邪病证的特色疗法，在古代疫病医案中颇受重视，但在目前提出的新冠肺炎治法中应用不多。如“宋宝庆二年……既而军中病疫，得大黄可愈，所活几万人”[15]354。另有《崇实堂医案》云：“疫症病死之速，职此故也(秽浊、实邪上犯心胸，堵塞清窍)。此病通降为第一着……”[8]1042说明通滞降浊法的运用在时疫治疗时的普遍性和有效性，对于体质壮实而且肺系邪毒壅滞的患者不妨一试。

在抗击新冠肺炎的斗争中，清肺排毒汤已经在临床上表现出色，此方针对寒、热、湿、毒、虚诸邪，给邪气以出路，使毒热之邪从肺卫宣泄而去，湿毒之邪从小便化解而去[16]。笔者猜想，如能结合古代病案中的战疫经验，组方中进一步考虑通滞降浊，使肺系毒滞能随大便而去，或能更获捷效。而且，一旦病患出现肺系毒滞，甚至扰及神志的时候，不可迟疑，以免贻误战机。如《芷园臆草存案》所强调的：“天行疫疠，乃一方气化，人受之者，从口鼻入……然火性急烈，而中宜虚。故河间得旨，邪入里深者，莫不用下，下之中空而火性自平矣……当下之时，真不可缓，失时之宜，无鹞著力。”[17]5但也需要注意，通滞降浊法适合体质壮实且毒邪也壅盛的患者，或许在古代对于“军中时疫”颇为适宜，但对偏于老弱的患者则不宜过度使用，要谨慎衡量用药的时机和用量。

对新冠肺炎兼证治疗的启示

很多新冠肺炎患者为中老年人，多兼气血阴阳诸般亏虚，因此在上述常法的基础上，还要依据不同病人的兼证特点合理化裁，从而体现中医“扶正以祛邪”“祛邪以安正”的辩证关系。

1.危重病人，大补元阳

兼元气大亏者，以奋力鼓动元阳，挽救生命为首要目标。如《续名医类案·卷五·疫》载：“县卒申屠行父之子妇患时疫，三十余日，以成坏证。予令服夺命散(人参浓煎冷服)……凡伤寒时疫，不问阴阳老幼，误服药饵，困重垂危，脉沉伏，不省人事，七日以后，皆可服之，百不失一。”[15]354此案是对疫病危重病人治疗方案的一种启示。

2.兼血虚者，补血疏风

对于阴血亏虚的病患，辛散等法不宜用之太过，应重在巩固阴血根基，兼以疏风。如“癸亥冬，山海关天行时疫，病者头痛发热，恶心口渴，神昏欲寐，四肢不举……因人血枯，而感天时不正之气，当大补血。用首乌、枸杞、归、地等味，少加羌活风药。足以应病矣。若经发散，立死无疑”[17]695。

3.高龄患者，轻清解散

对于高龄患者，要虑其体质偏弱而轻用上述诸法。如孙文垣在治疗金溪某太夫人(80岁)时，“以高年故不敢用硝黄，唯投以轻清解散之剂，使因微汗而解。症脉相对，虽重可生”[1]20。这或可为高龄染疫患者治疗方案的制定提供借鉴，同时“假如人言以高年病危而弃不治，岂惟非医之存心，于病家相托之意亦孤矣”的情操也令人感慨。

4.孕产妊妇，辛散养营

对于孕产妇等特殊病人，可以辛散与养营兼顾，但也无需太多焦虑。如《时病论》云：产后寒疫“此寒疫也，虽在产后，亦当辛散为治。拟用辛温解表法……复用养营涤污之法……”[18]又有《重古三何医案》载：“胎系于子宫，疫邪受于膜原，不相涉也。如不放心，宗陶氏黄龙法，以人参五分煎汤，送服青麟丸，此万妥之策也。”[8]1052

预防与调摄

1.扶正达邪

新冠肺炎属于典型的具有强烈传染性的外感疠气，因此预防环节应备受重视。《卫生宝鉴·卷三》记载一个俘虏群体多人染病的状况：“况年高气弱，凡事宜慎，且新虏之人，惊扰气蓄于内，加以饮食不节，多致疾病。近之则邪气相传，其害为大。”[19]可见，高年、体弱、情志刺激，加之饮食不节，是染上时疫的诸多叠加因素。古人已经认识到，在没有非常有效的控制疾病传播或治疗疾病手段的条件下，个人(尤其是中老年群体)防范尤其要注意体质、情绪、饮食等诸多方面的调整，通过扶正固本以降低发病的概率。

2.避其毒气

尽管中医的发病观非常重视正气在发病过程中的作用，但邪气在某些极端情况下也可以上升为主导因素。而具有极强传染性的疫病就属于这种极端情况，因此“避其毒气”已成为预防工作的首务。

古代社会交通不便且社会化程度低，故传染多发生于家庭成员或邻里之间。由于职业的特殊性及防护措施不到位，医生染疫的情况时有发生。古代疫病医案中对此现象的关注更重于民众间的疫病传播。如《潜邨医案·卷二》记载了“归安张学海，世业医，因疫于临证，染时疫”[8]1013的整个发病及治疗过程；清代林珮琴也记录了“余于丙夏，因诊视实邪染恙，寒热，脉浮大”[3]40，而后自行反复治疗的经历。可见，对于流行病的处理，防重于治是永恒的话题，是值得在发病前期或治疗早期大量投入资源的。

3.早期诊断

冬春之交是各种肺系病证的高发季节，如何从大量流感病人中快速识别出新冠肺炎患者是提高临床诊断效率的重要问题。应当说，即使是今天，当一种新的传染源出现时，试剂盒的研制与量产，不可能在疫病暴发初期或大量病例集中的极端情况下完全满足社会需求。针对这种情况，古人在大量的时疫病例观察中获得了一些体会。如《孙文垣医案》中提出：“据脉，汗后浮数，热尚不减，乃疫症也”[1]55的诊断方法，以区别于普通的外感发热。《芷园臆草存案》云：“天行疫疠，乃一方气化，人受之者，从口鼻入。因人色力盛衰，为病势轻重，审色与脉，可以先知之。”以此强调中医四诊对筛选病人可作预判的可行性，进而又通过“疫者……其病之因，从寒郁火，其色当紫……故舌色深红……谓之将瘟舌。而脉体须浮，浮脉象火，病发必顺，若沉则邪入甚深，势必暴焚者，逆也……”[17]5来阐释时疫者的舌脉特征，甚至病势判断方法。《疫疹一得·卷下》载：“安徽富藩台堂夫人病疫，初起但寒不热……医者误认虚寒……予曰：非虚也，乃疫耳……若是虚证，面颜不至红赤，舌不焦，唇不燥……”[20]这提示对于不发热的病人而言，面红舌焦唇燥大概是诊断时疫的重要参考因素。总之，各种特色诊断方法值得借鉴，不能因其粗浅或有诸多不确定性就视而不见。

4.药食宜忌

关于外感热病是否禁食的争论古已有之，争论焦点主要基于进食会增加胃肠负担而阻碍正气奋力抗邪，抑或适量进食会扶助正气而进一步助力抗邪。笔者以为，对于普通外感六淫而言，邪气不甚强，适当禁食有利于迅速祛邪外出。而疫疠的致病特点是发病即迅速深入于里，病情多危笃，如果再限食，对本就邪毒亢猛而正气已被重创的机体而言是弊大于利的。诚如明·江瓘所言：“万历十六年，南都大疫，死者甚众……更数医，皆云更数医，皆云禁饮食，虽米饮不容下咽……禁食不与，是虚其虚，安得不死？强与稀粥，但不使充量，进补中益气汤而愈。”[15]39

关于峻药缓服，古人处理时疫病在药物煎服法方面颇为讲究。如《问斋医案·伏邪》提出：“大头天行，乃阳明湿邪资实少阳相火……因时温热而发，俱用急药缓服……甘澜水和酒煎，分十余次缓服。”[21]又如“大黄和蜜含化者，盖纯苦下降已过病所，得蜂蜜之缓，且时时含化，未至胃中，性已宣布，不伤中下，在上之病宜异骤拔”[22]。既要用峻药攻邪毒，又要避免虚弱病体难以招架，古人治法值得学习。

综上所述，古代疫病医案虽然年代久远，内容古朴，但其中不乏真知灼见。在今后的抗疫工作中，我们需要汲取其中的营养，为防治策略的拟定添砖加瓦。