白涩症源流浅析

2021-01-04李俊锋柳成刚王晓丽

中国中医眼科杂志 2021年1期

李俊锋，柳成刚，王晓丽

白涩症是指以自觉眼内干涩不适，甚则视物昏朦为主症的眼病[1]。对于该病最早的记载可追溯至晋代《针灸甲乙经》[2]中有关目涩的论述。后至隋唐年间，各医家著作多描述其症状表现，鲜有提及疗法。直至宋朝才出现明确的治疗方药，明清时期其辨证论治体系趋于完善。本篇将从病名、病因病机及治疗3 个方面对白涩症的相关病证论述进行整理和综合，以挖掘内涵。

1 病名沿革

众医家对此病的认识各不相同，历史上关于此病的病名记载繁多，本文整理出“目涩”“眼涩痛”“白眼痛”“干涩昏花”“神水将枯”“瞳神干缺”“白涩症”“神气枯瘁”八种命名，梳理源流如下。

晋代皇甫谧《针灸甲乙经》[2]曰：“目涩身痹……临泣主之”，首次提出目涩之症，因其描述简单、症状明确，多被后世引用，这可能是最早有关白涩症类似证候描述的文献记载。《海药本草集解》[3]曰：“诃子(诃梨勒)按徐表《南州记》云：生南海诸地……治眼涩痛”。《南州记》已佚不可考，邱泽奇[4]认为，该书成于东晋至刘宋年间。“目涩”“眼涩痛”这2 种命名对后世隋唐乃至宋代年间产生深远影响。

隋代《诸病源候论》[5]曰：“其液竭者，则目涩”。后世唐代《龙树菩萨眼论》[6]中沿用巢氏论述，亦言：“其液竭者则目涩”，均认为该病为泪液枯竭所致。时至北宋，朝廷组织医官对北宋及以前方书方药进行整理，《太平圣惠方》[7]及《圣济总录》[8]此类官修方书中，载有大量以目涩为兼证的疾病之治疗方药。另外《太平圣惠方》[7]中载有“治眼涩痛诸方”，首将此病作为单独病症论述。

至于明代以后，该病的描述更为详尽，众医家对其病机及治疗方面有了更加深刻的认识，尤以王肯堂《证治准绳》[9]论述最为全面。其记载此病名为“白眼痛”，并根据症状表现辨证分型。《证治准绳》[9]中亦首见“干涩昏花”“神水将枯”“瞳神干缺”3 种病名记载。其言干涩昏花之症曰：“目自觉干涩不爽利，而视物昏花也”，与中医眼科学之白涩症类似，后世医家论述时亦多沿用干涩昏花之病名。另外首次提出，此症亦可见于急危重病，曰：“五十以外人，粪如羊矢，而目病神水将枯者死。”年老素体阴亏，粪如羊矢者津液亦大伤，神水将枯为阴脱之兆，另有“瞳神干缺证，其睛干涩，全无泪液”与本病症状相似。

傅仁宇于《审视瑶函》[10]中言：“此症南人俗呼白眼，其病不肿不赤，只是涩痛”。笔者考察傅仁宇与王肯堂生平住址，推测傅氏所言“南人”即为王肯堂，其将王氏之命名白眼痛简称为白眼。另曰：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩”。补充王肯堂对此病症状的描述，认为此病并无红肿的外在表现。首次提出白涩症之病名，沿用至今。

后至清代，黄庭镜提出神气枯瘁这一病名，其于《目经大成》[11]中言：“视而昏花，开闭则干涩异常……气象渐变枯败如死人，故曰神气枯瘁”。根据症状描述，推测此症可由干涩昏花证演变而来，若继续失治误治，可能坏病迁延为神水将枯。

2 病因病机

白涩症的发生与多种因素有关，外感邪气、脏腑内伤、情志失常、饮食劳倦等因素均可致病。中医学认为，其基本病机为津伤阴亏，眼目不得濡养，本病的发生亦与多个脏腑相关。

2.1 风热搏结，邪热留恋

肺气旺盛，则全身气机调畅，五脏六腑之气顺达于目，目得其养而明润[12]。邪气郁肺，则宣发失常，通调不利。《太平圣惠方》[7]曰：“小儿心肺壅滞，内有积热，因其解脱，风邪伤于皮毛，入于脏腑……目涩多渴”。脏腑郁热，复感外邪，风热搏结，开泄伤津。明代官修《圣济总录》[8]中亦有类似论述：“小儿体性纯阳，热气自盛，或因触犯风邪，与热气相搏……目涩多渴是也”。此二证均为外感风热之邪致病，此外亦有伏邪致病，郁而后发。如《证治准绳·杂病》[9]言：“不肿不红，但沙涩昏痛者，乃气分隐伏之火，脾肺络有湿热”。《审视瑶函》[10]中亦论及：“白眼痛有表里等症……有不红肿而涩痛者，火伏气分”。又曰：“气分伏隐，脾肺湿热”。此证则多因外感风热实邪，余热未清，气分伏火，致肺脾蕴有湿热，一者伤津灼液，又或津液输布不畅，泪液减少而致涩痛。

2.2 郁热壅滞，津液枯竭

脏腑郁热可致此症，其蒸灼津液或气机壅滞，津液不得濡养故目涩。其中肝气通于目，故脏腑积热中尤以肝热上扰最易导致目涩，如《秘传眼科龙木论》[13]所言：“脏腑邪热传于肝，真气不荣于目，故目涩也”，认为邪热乘于肝，精气不能濡养于目而致目涩。后世《太平圣惠方》[7]责其病因为：“脏腑壅滞，热毒积蓄在内，不得宣通之所致也”。认为邪热扰乱气机，眼目不得精气以荣。《严氏济生方》[14]言：“涎稠目涩……此皆阳偏胜而为积热之证也。”清代顾锡亦于《银海指南》[15]中曰：“心肾水火不交，燥邪复克肝脾，两目干涩，久视无光”。此二证均为阳胜阴亏，煎灼阴液所致。

2.3 肝血不足，目窍失养

《黄帝内经·素问》[16]曰：“肝受血而能视”。肝主藏血，肝脏对血液的贮藏和调节功能失常，往往出现血不养目，两目干涩等症状。《银海精微》[17]中有记载：“妇人遇行经之际，眼目涩痛者何也？答曰：肝虚也”。此为妇人行经失血，肝经愈加虚损之故。《太平圣惠方》[7]另有“肝劳寒则目涩闭不开”之论。肝血不足已不能濡养，复有寒邪凝滞，目涩更甚。清代林之翰《四诊抉微》[18]言：“肝绝，则目涩欲睡”。据以上医家论述，可见肝血不足与目涩的关系非常密切。

2.4 饮食不节，劳倦伤阴

此证由于饮食不节，肠胃积滞、脾胃湿热蓄积或寒湿阻遏，气机不畅，目窍失养；或房事不节，伤及真阴；或劳思过虑，用眼过度，双目久不得润所致。《审视瑶函》[10]曰：“精亏血少虚损，则起坐生花；竭视酒色思虑，则昏蒙干涩”。傅仁宇认为，精血亏虚，真水不足，水不得制火，邪热复伤及真阴。又曰：“因劳瞻竭视，过虑多思，耽酒恣燥之人，不忌房事，致伤神水，目必有此症”。劳倦用目伤脾，嗜酒辛燥伤津，房劳伤阴导致目失濡养，并首次提出调护原则，应谨慎保养，以防变病。《目经大成》[11]曰：“多因劳瞻过虑，耽酒恣欲，五火熬伤神水而致”。黄庭镜认同傅仁宇火盛侮水的观点，亦揭示此病的病机为津伤阴亏，眼目不得濡养。

2.5 情志失常，泪液枯竭

《诸病源候论》[5]中首次提出了情志失常为该病的致病因素，其曰：“若悲哀内动脏腑，则液道开而注下，其液竭者，则目涩”。此为情志之极，悲哀愁扰，上液之道不密，泪流过多而致泪液枯竭。

3 治疗方法

宋代以前，此病常作为消肾、疳积等疾病的兼症出现，专科治疗记载甚少。《太平圣惠方》[7]中“治眼涩痛诸方” 为历史上首个记载该病专科治疗方药的论述。至于明代，随着多部眼科专著的深入探讨，该病的辨治理论已趋于完善，治疗方法逐渐丰富，大致总结如下。

3.1 内治法

3.1.1 祛风清热风为阳邪，易袭阳位，上扰头面。杨倓的《杨氏家藏方》[19]中载有天麻丸“治风气壅盛，头疼目涩”，另有天麻除风丸[19]在天麻丸基础上复加黄芪、山药、当归等以补气养血助祛风之力。杨倓首创扶正之法辅助袪风治疗目涩。若兼有热者，则应祛风清热，如《圣济总录》[8]中又载有犀角汤治“五脏风热气壅，眼干涩痛赤”；地骨皮汤、人参汤“治心肺风热”。此外，风证有脏腑生风与外感风邪之差异，故《圣济总录》[8]中有“郁金散”治外感风热搏结，疏风清热透邪。

3.1.2 清热利肺此证为湿热壅遏于肺，病位已不在表，故治宜清热泻火，燥湿化痰以宣通气机。正如《杨氏家藏方》[19]中以麦门冬散：“治肺壅气不升降，中脘有痰，口燥舌干，眼涩多眵”。方中养阴兼燥湿同用，清宣与敛肃并行，通调肺气，调畅气机。《审视瑶函》[10]则同样以清热利肺之法治疗“气分伏隐，脾肺湿热”之证，选用桑白皮汤。

3.1.3 清热泻火此法多用于脏腑实热之证，且临证常见心肺热盛之证。《太平圣惠方》[7]载有柴胡散治疗“由心肺实热，伤于气血……眼涩唇干”。《圣济总录》[8]中有滑石汤治疗“治心经蕴热，眼干涩痛。”傅仁宇认为，白眼痛为火伏气分，肺经郁热之证，《审视瑶函》[10]中以“泻白散”清降肺火。

3.1.4 清肝明目肝开窍于目，若肝火亢盛，循经上炎，则致眼干涩痛，故当治以清肝明目。《太平圣惠方》[7]的“治眼涩痛诸方”中载有“菊花散”“玄参散”滋阴泻火、清肝明目，兼加风药透达郁热。另载有车前子丸曰：“治肝中久热，目常涩痛”。后世《圣济总录》[8]中车前子汤继承其治疗原则，均为清肝明目之代表方剂。

3.1.5 健运脾胃脾胃为脏腑阴阳气机升降的枢纽[20]，脾气散精，上归于肺，输布水谷精微。若湿气困脾或脾阳郁遏，则清阳不升，目窍失养。故当治宜健运脾胃，兼以明目。明代《神农本草经疏》[21]曰：“脾虚则目涩，得补则涩除”。缪希雍尤为重视补益脾胃在治疗目涩方面的作用。《圣济总录》[8]载：“治脾虚……舌干眼涩……和顺三焦，消化痰饮，七气汤方”，首次提出以健脾化痰法治疗眼涩。《银海指南》[15]言：“肚腹膨胀，胸膈不舒，两目干涩或沿烂，此乃中焦病也，治宜消积行气”。顾锡辨该病病位在中焦，消积行气则症状自愈，见解独到。太医院《秘藏膏丹丸散方剂》[22]曰：“羊肝散”专治“远年近日一切虚人患目及云翳遮睛，干涩昏花”，方中人参、白术补益脾气，助羌活、蛤粉祛湿，青羊肝行明目之功。

3.1.6 补血养阴《银海精微》[17]载当归补血散治疗妇人行经之际，肝经虚损，眼目涩痛之症。《太平惠民和剂局方》[23]中人参荆芥散治疗“妇人血风劳气，身体疼痛，头昏目涩”。治风先治血，血行风自灭，故治宜养血祛风之法。方中加以人参补气，气为血帅，故能生血、生津，行血、行津[24]。血虚既可生风，阴亏亦可化火。如明代薛己《内科摘要》[25]载有加味逍遥散：“治肝脾血虚发热……目涩”。另有清代何梦瑶《医碥》[26]记载清燥养荣汤，言：“下后或数下亡阴。瘟病有宜下者，不得已数下之，致两目涩”。此为阴亏化火，重伤津液，故治宜补血养阴清热。

3.1.7 滋补肝肾目受肝血所养，肝肾同源，滋生精血。若肾精充足，肝血充沛，则目无失养之忧。故肝肾亏虚者当滋补肝肾，精血盈灌则眼目明润。《太平圣惠方》[7]言：“治消肾烦渴……唇干眼涩，身体乏力，干地黄丸”《圣济总录》[8]曰：“治消肾，口干眼涩……金银箔丸方”。以上二方均为治疗消肾，此病后期病机为肝肾阴亏，精气不能上荣于目而出现目涩症状，故治以滋补肝肾。《证治准绳·类方》[27]载有明目地黄丸，方中以生熟地黄直补肝肾，又佐以防风，治疗肝肾俱虚，风邪所乘，热气上攻导致的目涩多泪。《审视瑶函》[10]中记载四物五子丸，曰：“治心肾不足，眼目昏暗”。吴谦在《医宗金鉴》[28]中亦提及四物五子丸，滋养真阴，兼以抑火，以培其本。另外《笔花医镜》[29]亦提及六味地黄丸治疗目干，可见滋补肝肾法在治疗该病中疗效显著。关于滋补阴精中药的现代药理学研究亦表明，该类中药可增加相关酶的活力，促进泪液生成并影响其分布，减少干涩症状的发生[30]。

3.2 外治法

3.2.1 点眼法点眼法为白涩症的主要外治疗法。《太平圣惠方》[7]载有枸杞汁点眼方治眼涩痛。此外医籍中多有提及以胆汁治疗此病，如《普济方·身形》[31]曰：“二百味草花膏出仁存方，治白眼”。另有《证治准绳》[27]中“黄牛胆煎”主治眼目干涩昏花，方中含猪胆汁、黄牛胆汁、羊胆汁、鲤鱼胆汁、熊胆汁，五种胆汁并用共奏明目之功。

3.2.2 针灸治疗中医特色的经络系统为针刺治疗眼部疾病提供理论基础。晋代皇甫谧早在《针灸甲乙经》[2]中论及临泣穴有治疗目涩的作用，系对该病最早的论述。《太平圣惠方》[7]曰：“前关二穴……理风……目眩目涩”“液门二穴……主……目涩”。《勉学堂针灸集成》[32]中提及瘈脉的功效，曰：“主治……目涩眵膏”。历史上，众医家在白涩症的针灸治疗方面仅局限于单个穴位的功效，近现代医家通过总结实践，进行穴位配伍，并创立眼针、电针等特色疗法，丰富了针灸疗法的内容。近5 年国内外试验研究[33]表明，针灸可抑制炎症因子促炎活性反应、抑制泪腺组织细胞凋亡，促进泪液分泌。