我国传染病教学现状与改革策略

2021-01-04陈章乾王九萍

中国医药导报 2021年34期

陈章乾张伟王九萍

空军军医大学第一附属医院感染性疾病科，陕西西安 710032

传染病学是一门研究传染病在人群传播、在人体发生发展及预防治疗规律的学科，既是临床医学不可或缺的组成部分，也是见证现代医学发展最主要的学科之一。我国传染病学教育的根本目的是让医学生掌握传染性疾病的诊断、治疗和预防知识及相关技能，并培养合格的传染病学专科人才。几十年来我国传染病防治工作取得了辉煌的成绩，但以新型冠状病毒为代表的新发突发传染仍给我国医疗救治尤其是传染病防治体系带来了很大的冲击。一方面我们需要反思传染病预防救治体系及公共卫生的设置问题，另一方面我们也必须认识到长期以来传染病教学存在的问题则是根本上制约我国传染病防治能力提高的瓶颈。

1 我国传染病学科发展现状

自20 世纪50 年代至80 年代，我国各级医院的传染病科进入了快速发展时期。很多综合性医院均设立了传染病科，同时传染病科也是医院优秀人才的培养和训练基地。随着鼠疫、霍乱、梅毒、血吸虫病、病毒性肝炎、结核、乙型脑炎等传统传染病发病人数的锐减[1]，当下很多综合性三甲医院传染病科或感染性疾病科只有门诊没有病房，或是传染科病演变成了肝病科。而在国际国内传染学科向“大感染”学科重新定义及拓展的大背景下，传染科病的发展也进入了新的阶段[2]。自20 世纪70 年代以来，在全球范围已经涌现了40 余种新发传染病，包括1981 年的艾滋病、1997 年的H5N1 等[3]。

最近的二十年更是见证了一些影响重大的新发突发传染病的爆发，在我国以2003 年的SARS 和2020 年的新型冠状病毒肺炎为代表。这些新发突发传染病既给传染病的防治工作和公共卫生安全带来了极大挑战，也引发了对长久以来我国的传染病教学及教育工作的重新认识和反思[4]。

2 我国传染病教学存在的问题

伴随着传染病疾病谱及传染学科的变化，传染病教学改革却几乎处于停滞状态，存在于传染病教学中的很多问题也日益突出，具体表现在以下几个方面：

2.1 教材及教学内容滞后

一方面病毒性肝炎、结核等常见传染病仍是威胁我国人群健康的主要传染病，另一方面新发突发传染病也成为危害人群健康甚至影响国民经济的重要疾病。突出的问题是传统的传染病教材在新发突发传染病教学上常常处于真空状态，既无统一教材内容也缺少课程安排；同时霍乱、鼠疫、伤寒、炭疽、血吸虫病、乙型脑炎等传统传染病在教学上也逐渐退出了核心位置，在实际教学中由于缺乏现场病例难以引起互动。

而疟疾、登革热、黄热病等境外输入型传染病一般只在局部特定地区出现，传染病教材仅仅会提及这一类疾病；随着现代传染病发展方向的转变，细菌感染、真菌感染乃至院内感染及耐药菌等问题也逐步成为传染科的重要领域[5-6]，但该部分内容仍未真正进入到传染病的教学范畴，在实际的教学工作中也鲜有涉及。

此外我国高等医学教育中的传染病教学体系仍与传染病预防控制环节相脱节，传染病防治课程体系仍不健全，培养的医生普遍缺乏专业的传染病预防控制能力及良好的公共卫生视野[7-8]。本次的新型冠状病毒疫情也充分地反映了这一问题。

2.2 教学条件限制

长期以来我国实行的是传染病医院定点收治传染病的体制，很多综合性医院处于没有传染或隔离病房的状态。尤其是真正符合“三区两通道”及隔离用负压病房的缺乏导致医院不具备收治传染病尤其是劣性传染病的条件，从而给医学生临床见实习带来了很大限制。而很多传染病的发病流行具有地域性及季节性的特点，很大程度限制了医学生临床见实习的效果。

2.3 教学形式及教学方法单一

传统的传染病教学一般采取单一的大课授课形式，该教学形式虽然可操作性强、难度系数低，但存在教学效果一般、教学互动性差的特点，主要适合于概论及理论性较强的教学内容。由于传染病的知识体系甚为庞杂、学习难度系数高，这一教学形式已无法取得理想的教学效果。

同时传染性疾病往往涉及不同系统，如呼吸系统、消化系统、中枢神经系统，但相关科室在教学中缺乏沟通关联，常常存在同一知识点重复教学的现象；以流行性感冒为例，作为冬春季呼吸道疾病可归于呼吸内科，作为人群常见传染病也属于传染病科的诊疗范畴。加上教学方法缺乏系统性更导致在教学中无法培养和训练医学生的系统观和整体观[9]。

2.4 教学师资储备不足

在当下及今后很长一段时间我国传染病专科人才尤其是青年专科人才相对匮乏的现状很难得到改变。而传染病的教学工作本身是一门系统而又复杂的教学与管理工作，既需要有经验的传染病科医师言传身教，也需要年富力强的传染科医师去主导和管理。这一现状一方面反映了当下传染病学科发展的困境，另一方面也反过来给传染病学科整体教学水平的进一步提高造成了瓶颈[10]。

在众多临床学科的教学工作中传染病的教学本不应被定位于“小科”“副科”[11]，但实际情况是传染病学科的教学资源严重不足，主要体现在教师队伍断层及师资力量储备不足上，同时教学条件配套及教学模式改革也长期处于停滞状态。

3 传染病学科教学改革思路

教学改革的思路既需要从教材内容、教学模式上进行改革，也需要从完善硬件条件如传染或隔离病房上着手，此外配备教学人才也非常重要。

3.1 与时俱进更新教材

传统的传染教材或教学方法已无法满足当下传染病教学的需求，需要与时俱进地调整教学内容，建立完善的传染病防治课程体系。

3.1.1 通过新发突发传染病的教学总结新发突发传染病流行规律及防控经验教训尤其总结最近几次给国民经济生活造成冲击的有代表性的新发传染病[12]。这一部分教学内容的意义在于启发认识新发突发传染病的发生、流行规律，帮助建立正确的传染病防控知识体系，并引导医学生通过新发突发传染病的出现及流行反思人类与生态环境之间的关系[13]。

3.1.2 根据地域差别及传染病流行特点选择不同的传染病进行授课教学内容应包括传染病的流行病学及公共卫生领域相关知识。由于我国幅员辽阔，不同地区气候和自然环境迥异，加上人口流动的因素等，不同地区所面对的传染病也不同。如我国西北地区常见布氏菌感染，我国南方长江流域流行血吸虫病，我国闽南及广东地区常常出现登革热[14-15]。在诸多临床学科中传染病学是与公共卫生和流行病学联系最紧密的学科，通过流行病学和公共卫生知识的教学了解和认识传染病，通过传染病学的临床教学去理解传染病的预防控制，该部分内容的选择和实施应因地制宜。

3.1.3 增加细菌或真菌感染及抗生素应用的章节伴随着传染科向“大感染”方向发展，细菌和真菌感染已成为感染尤其发热待查类疾病诊疗的常见临床问题。细菌或真菌感染内容既是传染学科发展的重要方向，也是传染病科日常诊疗必不可少的内容。此外细菌或真菌感染问题与院内感染及感染控制工作密不可分，国内外很多著名大学其附属医院的感染控制工作常常是在感染病科医师指导下进行的[16]。因此传染病教学应适时引入这一部分的内容，而该部分内容知识点多、内容相对庞杂，适合小课教学。

3.1.4 强化传染病的系统性致力于培养医学生的整合观念[17]。由于传染病种类繁多，往往涉及中枢神经、呼吸、消化、血液循环等不同系统，这也导致传染病教学缺乏系统性。要改变这一现状一方面可以在教学中主动打破不同传染病相互之间的界线，尝试在各个系统不同传染病之间建立横向联系，对比进行教学；另一方面也需要与其他专科教学协同探索改革，减少重复教学，加强串联，增强教学效果[18]。以中枢神经系统为例，有乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎，通过对比教学既可以加深对中枢神经系统传染性疾病的整体理解，也可以促进更为系统的知识网络和临床诊疗思维建立。以病毒性肝炎为例，传染科的教学应侧重于病毒性肝炎的流行病学、病毒学及免疫机制等，而消化内科的教学重点则放在病毒性肝炎的临床表现及并发症如肝硬化上。

3.2 有机整合探索教学

以多元化的教学模式为基础，以实际教学效果为目标导向[19]。在教学实践中将传统的大课教学与慕课、微课、翻转课堂等不同教学形式进行有机整合[20-25]。同时根据教学内容的不同匹配相应的教学方法（主要包括问题导向教学、病例导向教学）。以病例导向教学为例，在教学中引入病例不仅可以拉近医学生与临床实践的距离，还可以起到增强教学效果的作用。通过有机整合多种教学形式及方法进行教学模式的根本转变，在增强主动获取知识能力、培养临床思维的同时，促进师生交流、达到教学相长，这也更符合现代高等医学教学的发展趋势。此外还可以通过利用多媒体等多种教学手段增强教学效果，如对于少见、罕见传染病通过具有代表性的视频、彩照展示来提高医学生对疾病的辨识率、加深对疾病的印象[26-27]；而同一传染病的表现形式往往存在较大的差别，加上医学生在由于见习实习的限制难以全面或直接接触传染病的患者，导致教学效果下降，针对这一困境通过引入和建立标准化病例或患者来克服[28-30]。