中医之“无形叙事”对叙事医学的启示

王婧琳 付新军 李亚军,2

1.陕西中医药大学人文管理学院，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学中医药文化文献研究中心，陕西咸阳 712046

叙事医学致力于建立医护工作者与患者之间的情感关联，寻找主体间的自我，最终达到自然共情。相较医学之“治病”，叙事医学则将眼光抛向“治人”，通过考虑发展时序、捕捉独特情节、分析因果偶然、斟酌伦理远见实现主体间的情感耦合，使自我与他者在内心深处的相遇中苏醒复活。在这一自我认知的医学叙事行为中，人作为整合世界中意识的承担者，不能单独地认识和感知，个体的进退转化往往由医患人际悄然引发。因此，叙事医学的引入使临床回归人文，这与中医学整体观念等思维方式及“大医精诚”“医者仁心”的医德认识具有本质上的相融与契合[1]。尽管“叙事医学”这一概念诞生于21 世纪初，实际上，千百年来，中医一直在践行着“叙事”理念，传递着人道主义医疗精神，探讨中医之叙事特点有助于促进叙事医学的广泛性与创造性发展。

1 “有形”叙事与“无形”叙事

“有形叙事”是叙事医学的实践载体。叙事医学这一概念，由美国哥伦比亚内科学教授Rita Charon 于2001 年首次提出[2]，现代医学“叙事”通常基于实践载体发挥作用，如平行病历的书写、医患面对面沟通等方式，也不仅限于文学写作，一切创造性的、有形的表达方式如音乐、表演、美术都可作为再现医疗事故的方式[3]。“无形叙事”是叙事医学的实践目的，说到底就是医疗工作者与患者相互理解，医者在有形的叙事训练中逐渐形成无形的叙事习惯性思维，避免牵强叙事、流于形式的糟糕结果，保证了共情产生的有效性和持久性。如唐代孙思邈所言：“一心赴救，无作功夫形迹之心。”[4]相较叙事形式的客观实在性和多样性，由叙事技巧产生的叙事能力本质上还是为了回归到精神层面上来——由“有形”载体最终过渡到“无形”叙事，即医患双方相互理解。这样，医患之间的沟通便有了保证：自我约束与自我审视。由双方理解、互信的主观意识支配各自的行动，在尊重客观规律的前提下发挥主观能动性，从而指导双方医疗行为趋向价值平等，引导共同付出，共同决策。因此，我国叙事医学的发展关键就在于如何将培养叙事能力的过程过渡到生成持续性叙事思维的结果，这就需要寻找由“有形”载体过渡到“无形”叙事的促进因素和转变契机：中、西医学理念优势互补，尤其是在医学人文方面的兼收并蓄，构建中国特色的卫生体系[5]。

2 中医“无形叙事”理念之应用特点

在我国，由于就医人数较多，医护工作繁忙等情况，举办经常性叙事技巧培训或每次就诊过程都要借助平行病历、视觉艺术等叙事载体并非现实，需要具体问题具体分析。中医四诊合参、见微知著的诊疗特点决定了其以关注人情，再现故事，回归共情为核心线索，充分体现叙事医学的3 个要素：关注、再现和归属。

2.1 四诊合参，注重人情——关注

叙事医学使医师能够在循证医学的大背景下关注每个患者的独特性，促使叙事医学视域下疾痛和疾病概念的区别，由此契合以患者为中心的医学实践需求[6]。疾痛是对疾病更深层次的体验，现代医学在重点关注疾病的同时却忽视了疾痛[7]。而作为中医临床准确辨证的前提，望、闻、问、切四诊合参蕴含着整体性、动态性及个性化思维[8]，其决定了医者有充分关注患者、获得疾病有效信息的最大欲望，与患者主动沟通、寻求恰当的谈话方式是中医医生获知关于疾病最有价值信息的重要途径。

西方医学体格检查重点在于部分筛查，判断部位病变，而中医则以整体观念作为思维核心，整体审察是四诊的关键[9]，具有生理和心理双重维度的“人”是诊疗始终关注的主体。我国医学史上存在众多叙事医学元素，大医精诚的中医医德亦符合叙事医学价值观。早在春秋战国时期，就有扁鹊以望、闻、问、切给鲁公扈、赵齐婴等人诊疾，并试图通过情感交流以打开患者心扉[10]。中医望、闻、问、切贯穿诊病始终，四诊之间相互联系、相互影响，且面对不同患者、不同场景，医者可灵活掌握诊断顺序。因此，医生唯有时刻关注、体恤患者方能采集到准确病史，倘若脱离了四诊的融合性与整体性，如但望不问或但问不望，只问只望却不闻不切，这样都是行不通的。医者在望患者面色、舌象，切脉的同时，实际上也在一直与患者保持着言语沟通，由医患双方主导诊治全过程，随之共情自然产生。问诊的不愉悦可能会导致患者产生尴尬、恼怒、急躁、焦虑等负面情绪，从而扰乱人体气机平和，这对于中医医师准确得出诊断结论，正确判断疾病性质的虚、实、寒、热是致命性的。

色诊往往反应体质，提示疾病病因病机、病性，推断疾病预后，患者的消极情绪将会影响医师对患者的面部望诊，扰乱医者对五色主病的判断[11]：一个阳虚水泛的水肿患者，其面色本是“白”，此时由于过度激动而满面通红等都会掩盖疾病的本质，进而可能影响医者的正确辨证。此外，这些消极情绪反应到脉象上，则会影响脉诊结论的准确性，扰乱医者对病脉的归类：一个平素体虚、不善言谈的患者脉象偏缓、无力，此时若医者言语犀利、措辞不当将导致患者紧张、尴尬，但诊其脉，却数而有力，与其平静状态下的真实脉象截然不同，最终影响疾病的治疗。中医始终以“和”为贵，医患双方只有平心静气，和谐沟通，才能保证机体气血调匀，阴阳平和。《素问·脉要精微论》指出诊脉应与四时合参，选取人体“阴气未动，阳气未散”[12]的平旦之时，实则强调医患双方都要处于情绪稳定、气机平和的状态中，和谐的医患沟通既是达到人体平静状态的前提，也是医患双方共同努力的结果。

2.2 见微知著，“无形叙事”——再现与归属

叙事医学认为，叙事素养是实现和谐关系构建、医护职业和患者身份认同、主体思维模式和视域差异融合的综合体现[13]，尊重个体差异、凝聚人文关怀以寻找疾病真相是叙事素养的直接体现。因此，在诊疗过程中，局部信息往往可推知整体情况，即“见微知著”，是准确收集信息的关键。中医认为，“见微知著”的精髓在于：“通过隐约迹象的观察，来预测疾病的动态变化，从而使人们早期干预疾病、扼杀疾病于萌芽之中成为可能。”[14]而这种准确的预测能力，实则是在考验医者“无形叙事”的能力，再现疾病故事的能力，这又与医者高度集中的注意力和敏锐的洞察力密切相关。

在跟随张明锐教授学习的过程中，亦有相同感受，“见微知著”不仅指医者具有司外揣内的能力（如中医认为，肝开窍于目，从患者眼睛的异常往往可推测出肝有病变），更在于医者重视疾病故事中的每个要素、细节，从而对故事真相做出准确判断。张教授诊病期间，患者既能完全释放情感，医者又能耐心倾听疾病的故事，同时给予患者适当反馈，在医患双方的共同努力下，疾病最终得到有效治疗。在医师主动、正确地引导下，双方自然产生共情，一次和谐而高效的诊疗顺利完成。而这一切，其实都源自医者倾听故事，给予叙事反馈和回归“无形叙事”的能力，以及关注人情、再现故事和归属共情的过程。在张教授面前，患者的眼神、动作、语言都是疾病故事的要素，甚至那些令人恼怒的故事情节也都作为诊断的有效信息，需要医者“见微知著”，以高度集中的注意力和敏锐的洞察力去识别和感受。他常讲：“病人的一切表现都是症状。”张教授耐心倾听疾病的故事，同时，他将平行病历应用于中医临证教学。这里举1 则医案故事：

1例罹患干燥综合征的中年女性患者来诊室求诊，其家属代述，患者没有眼泪、鼻涕、唾液，甚至上肢弯曲处都有裂口，且每隔20 min 必须滴1 次眼药水，否则眼睛将无法转动。曾尝试激素治疗效果不明显，遍访各地医师寻求治疗终是无果。一大早，患者女儿陪同患者走入诊室，还没等张教授开口询问病情，患者便急匆匆地讲：“我住在总统套间！”张教授微笑说道：“好，您坐这儿吧！”正当老师安静切脉时，患者把他的手甩开，大声说道：“你到底会不会看病！”张教授回忆，被甩开手的一瞬间，他并未感到尴尬或生气，而是首先想到：患者的一切表现都是症状。他讲：“发烧是症状，那发怒也是症状。考虑病人水不足是源于木太盛，木盛则水涸。”随后，张教授坚定地对患者说：“你的病是可以治疗的。”对于四处求医无果，早已失去信心的患者来说，这句话对她的触动非常大，她顿时平静下来，轻轻坐到椅子上，同时主动把手重新放回到脉诊台上：“真的有办法吗？我已经治了5 年了！”从她的眼神里流露出一丝重燃的希望。

张教授将四诊信息结合患者发怒的表现得出结论：该病的真相为木旺水涸，治疗时切不能丢弃五行生克制化规律。他不仅为学生们讲述了该患者的诊治经过及平行病历的记录过程，同时将疾病病机也融入叙事中：“木盛五年之久，吸干水液；木盛又乘土侮金，且土衰则无力生金，金亦不能生水，那么水就没有了根源，这样必定会影响到整体，也包括心脏。因此，对应的治疗也应为综合治理。所以，首先‘补金伐木’，另外，木旺要泄肝，同时也要滋水，还要扶土。故处方以天冬、麦冬、生地、芦根、白茅根来滋水涵木，泄肝则取以青皮、白芍。其中肝木太旺，欲先砍枝叶，因此重用白芍伐肝木，并佐以甘草缓急，取芍药甘草汤之义。对于肺金来讲，若欲扶金气，就要宣发，用苏叶、杏仁恢复肺的宣发功能，这叫‘扶金制木’。金本身就很弱了，故又以四君子汤补土生金。”服用五剂汤药后，家属告诉张教授，患者服药后时哭时笑，先是嚎啕大哭，哭时发现5 年没有的眼泪久别重逢，所以又笑了。听了这话后，老师心里便有底了，确是药已奏效。张教授分析：服药后为什么会出现莫名痛哭？木气过盛之后要吸水、侮金、乘土，现在用药伐木、补金、扶土、滋水，木气被伐，反侮肺金的力量就减少了，扶土之后，土能生金，金就开始变旺。肺应悲，所以当肺金功能恢复的时候，她莫名哭泣，由于金能生水，自然眼泪就有了。复诊时，与上次蛮横无理的样子截然不同，患者彬彬有礼地鞠了一躬。望诊其气色明显好转，面部已有光泽。张教授讲：“这是水在恢复时反应到面部的滋润光泽。”再次诊断后，他调整了方子和五行力量的大小，又酌加生牡蛎，以深海之物滋水。这样前后治疗了半个多月，患者已有眼泪、鼻涕，再也不用不停地滴眼药水。最后一次就诊，患者又带走十剂药，服用完后，她的病在临床上就算基本治愈了。

在梳理故事的同时，医患双方回归“无形叙事”，体验并享受着医患共情所带给他们的愉悦感和满足感。在处方用药前，张教授运用“四诊合参”体会病情现状，并通过“见微知著”对疾病产生准确的预判，随后，脑海里生成“无形叙事”的病机逻辑，在书写平行病历的同时融入病机故事，最终分析美好结局的原因。因此，中医诊疗在关注和再现这两种叙事行为互惠互利的影响之下达到医患和谐的顶峰——彼此之间的归属感[15]，这是“无形叙事”的真正价值。

3 中医“无形叙事”理念对叙事医学的借鉴意义

3.1 促进叙事医学的广泛性发展

平行病历、圆桌会议、叙事访谈等实践促进医患加深合作，促进形成医患共同决策的新模式，这些新事物的涌现无不说明叙事医学发展迅速且广泛[16]。作为有效的评估和干预手段，叙事医学能促进情感疗愈和治疗依存性，提高患者生命质量[17]，而中医学与西医学各具优势，包容性合作学习必将推进叙事医学广泛性发展，作为医务工作者，应兼收并蓄，特别是在医学人文方面，应发挥中、西医学所长，“各美其美，美美与共”[18]，共同致力于身心治疗，提高生命质量。此外，在慢性疾病诊疗方面，叙事医学提倡还原患者病程发展的全貌，这与中医之“整体观”亦相符合[19]。因此，促进叙事医学广泛性发展应致力于不同理念的创造性结合与灵活性运用。

3.2 丰富叙事医学的创造性内涵

叙事医学实践能力受益于马克思主义人本论、实践智慧和境遇伦理，其本身就具有创造性意义，为我国医学道德实践提供了客观路径[20]。医患交往中，医者带着自身专业背景置身于患者故事的不确定性中,基于自己已有确定的医学专业知识在患者主体的特殊疾病故事中产生叙事创造性[21]，这就决定了不同文化要素的加入必定可以丰富叙事医学的创造性内涵。临床医学中的主观性漂浮不定，客观性不可穷尽，唯有主客间性（医患共情）的佳境偶成才能形成和谐的医患关系[22]，而中医学认知思维与叙事医学原理中的主客间性有着深刻的哲学关联[23]，其“无形叙事”的诊疗思维亦是叙事医学关注、再现和归属的充分体现，人的情感贯穿诊疗始终。因此，中医“无形叙事”诊疗理念与实践可丰富叙事医学教育形式、技能技巧及人文精神，促进叙事医学创造性发展。

叙事医学的内涵在于愿意去倾听患者的叙事,并为之采取各种行动，产生对医患都有益的结果[24-25]。因此，与中医实践深入结合，对广泛性、创造性发展叙事医学具有重要意义[26]。中医始终践行以人为本的价值观念并指导临床实践，且影响深远，历久弥新，其通过“四诊合参、见微知著”关注人情，再现故事，最终回归共情；通过融入病机、辨证、处方要素进行叙事医学临证教学；通过“无形叙事”过程生成以患者为主角的平行病历，促使医患双方真正做到在精神层面上的理解，提高双方对疾病的认知，改进医患身心健康观念，促进共同决策[26]。