廖志峰教授临床诊治脾胃病经验*

陈有源，廖 挺

(1.兰州市安宁区医院，甘肃 兰州 730070； 2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

廖志峰教授是甘肃省名中医，第四、五、六届全国老中医药学术继承工作指导老师，从事中医内科临床工作50年，擅长治疗脾胃病、肝胆病、糖尿病、肺系疾病及各科疑难杂病，学验俱丰。廖教授诊治脾胃病以脾胃生理病理特点为基础，知常察变，辨证论治；重视固护正气、协调脏腑功能、调节气机的升降平衡及保证水液的正常运化输布，治病求本；临证强调理、法、方、药的协调统一，即法从理出、方自法来、药方相谐。笔者有幸从师受教，多年抄方侍诊，受益匪浅，在日常跟诊过程中仔细领会廖教授的临床思路及经验，体悟其学术思想。现在仔细研读廖教授著作、论文及经验文献的基础上，结合个人临床体会，从理(生理、病理)、法(诊法、治则、治法)、方(遣方)、药(用药)等方面对廖教授论治脾胃病的经验进行浅显而全面的总结，与同道共同学习。

1 知常以明理

中医学所指的脾胃包括脾、胃、大肠、小肠等。人体所需营养物质均要经过脾胃而吸收转化。廖教授认为，脾胃的生理功能应从以下3个方面去理解。

1.1 仓廪之本，营之居也

《素问·六节藏象论篇》曰：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气……”[1]脾胃为后天之本、气血生化之源，人体之中气、营气、卫气均来源于脾胃，血、津、液也来源于脾胃。

1.2 气机升降之枢纽

《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》云：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”[2]水谷精微自口腔进入消化道，整个消化管腔传化物而不藏，故为受盛之腑，在生理上以降为顺；脾将胃肠所传化的水谷精微吸收、转运到全身各脏腑而化生气血，故为运化的过程，在生理上以升为和。在整个消化吸收过程中，消化道的顺降与脾气的清升相辅相成，相互为用。彭子益[3]言：“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵。”强调了脾胃升降对全身气机的统领作用。

1.3 水液代谢之肇基与调控

《素问·经脉别论篇》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，合于四时。五脏阴阳，揆度以为常也。”[1]指出水液运行始于脾胃。《素问·至真要大论篇》云:“诸湿肿满，皆属于脾。”认为湿的产生皆是脾胃功能失常的结果，故脾土对水湿具有调控作用。

2 察变以诊病

基于脾胃的生理功能，脾胃病的病理表现可大致可分3个方面：一为气机之病，二为燥湿之病，三为虚实之病。廖教授在临床中常通过对气机、水湿代谢、气血虚实的观察来诊断其病位、病因、病机所在，从而指导治疗。

2.1 气机之病

气机之病即气机失常之病。《素问·举痛论篇》曰：“百病生于气也。”大部分脾胃病均与气机失调有关，而气机失调有气滞(消化道的痞、胀、痛等)、气逆(吐酸、呕吐、呃逆、咳)、气陷(泄、利、完谷不化)、气结(便秘、腹痛)等。因此，廖教授以气机为目标，通过症状观察气的运行，归纳病机，可谓执简驭繁。

2.2 燥湿之病

《临证指南医案》曰：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”[4]若脾胃各司其职，升降不失其常，健运不息，则人无燥湿之虞。而脾胃病内有失调之气，外见燥湿之象。廖教授临证通过对患者外见燥湿状态如舌象、脉象、症象的观察，察知其脾胃的功能状态，为诊断和治疗提供依据。

2.3 虚实之病

《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休。”《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”《伤寒论》言：“阳明之为病，胃家实也。”故“实则阳明，虚则太阴”。临证时对于人体虚实的外现，不论是气短乏力、少气懒言、四肢无力、面色萎黄等气血虚衰之症，还是脘腹胀满疼痛的实热之象，均要考虑脾胃之病。

3 治病必求本

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“治病必求于本。”廖教授认为，“本”要从以下3个方面去考虑。

3.1 本是本因

疾病为结果，有果必有因，疾病是病因病机即时或长期作用于病位的结果，如：导致脾胃病的后天因素有饮食、情志、生活习惯、居住环境，先天因素有禀赋的差异、脏腑的强弱、阴阳的偏盛偏衰。特殊的后天因素作用于特殊的体质人群，就是疾病发生的基础。廖教授提出：在临床治疗过程中，要尽可能地全面考虑，去除疾病的不利因素，改变不良习惯及其他因素，不能改变的因素不要去触发。如：情志不舒，不能够解开心结，调畅情志，则肝气犯胃引起的胃病就不能根治；饮食不能规律，不能改变不良饮食习惯，很多胃肠疾病就无法彻底治愈。因此，要彻底治疗疾病，就要尽可能地去除这些本因。

3.2 本是脾胃

脾胃为后天之本、气血生化之源，人体所需之精微物质均来源于脾胃。廖教授认为：从脾胃的生理特点入手是治疗脾胃病的关键，在把握住这个原则的基础上谨慎用药才能获效[5]。廖教授在诊疗中贯穿以脾胃为中心、以平为期、以衡为治的辨证思路[6]。《素问·平人气象论篇》云：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”陈修园总结《伤寒论》的治疗原则，言：“保胃气、存津液。”因此，治病当以固护脾胃之气为本，脾胃病的治疗更是如此。

3.3 本是正气

《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”又曰：“邪之所凑，其气必虚。”廖教授认为：正气是人体正常的生理之气，要维持人体正气，必须五脏六腑各司其职，其气不虚不亢、相互为养、相互克制，经脉血脉通畅，营卫之行不失其常，则人体不受外界邪气的影响而无病，是谓“阴平阳秘，精神乃治”；而疾病就是正气失正、阴阳失调的结果，故治疗的根本是恢复正气、协调阴阳。

4 以通、和为法

胃肠皆为腑，六腑以通为用；脾为土脏，居中调和，厚载万物，濡养五脏六腑。因此，治疗脾胃病以通、和为法。

4.1 通 法

通即疏通、畅通之意，《辞海》释为“贯通，由此端至彼端，中无阻隔”。中医学常用此意来概括病理和治法，故通法是一种调畅气机、畅通气血、祛除病邪、恢复正气的治疗方法，凡诸不通之证皆可用之[7]。“六腑以通为用”，廖教授尤其重视通畅胃腑[6]，其所用通法乃“通六腑、畅气机”之意。“百病生于气也”，故调畅气机为疾病治疗大法。胃肠为腑，以通为用，腑通则气畅，故胃肠病的治疗以通为法。通法有调节情志、调畅气机、通调水道、化积通腑等具体用法。

4.2 和 法

和乃中和之意，是通过和解或调和作用以协调脏腑，使脏腑之气达到不虚不亢的状态。脾胃属土，居中央以溉四旁，长养五脏六腑。国医大师路志正提出脾胃病的治疗应“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾燥润，纳化常”的学术观点[8]，也包含和法的具体运用。《素问·六微旨大论篇》曰：“亢则害，承乃制，制则生化。”病是脏腑之气的偏盛偏衰、阴阳失和的结果。和就是协调脏腑功能，恢复正常的生克制化，使阴平阳秘。对于脾胃系疾病，廖教授主张在中医学整体观念指导下，遵循“治中焦如衡”及阴阳平衡、“邪去正自安”等原则，运用综合调理的方法，不偏不倚，使之恢复至和谐、平衡的生理状态[9]。和法立法的基本出发点应该立足于恢复人体原有的“和”的状态。廖教授通过对前人经验的总结及临床再认识，指出“和”应包括人与自然调和、人自身心态的调和及疾病之后的药物运用调和[10]。

5 遣方必有据

廖教授常言：“千方易得，一效难求。”从古到今，方剂不可胜数，每一张方都有其适应证。在临床中通过患者的症状、体征及其他方法找到用方的依据，是取得疗效的关键。廖教授认为，临床用方依据有3个层次，即症状、病机和体质。

5.1 据于症状

《伤寒杂病论》曰：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”又曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。”如此条文比比皆是，可见仲圣遣方用药多是以症状为依据的。廖教授在临床中对于有特异性症状的患者，直接以症状为依据使用方药，如：胃病剑突下硬痛者，可考虑小陷胸汤；胀而不适、痛不甚者，考虑泻心汤类；反流性食管炎之咽部如有痰、咳吐不爽者，考虑半夏厚朴汤；心烦失眠者，考虑温胆汤；胃肠痉挛疼痛者，多考虑芍药甘草汤；胆胃疾病、柴胡证具备者，考虑柴胡汤类；等等。尽量遵从原方原文的方证。

5.2 据于病机

《素问·至真要大论篇》曰：“故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之……必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”病机学说始于《黄帝内经》，发展于金元，是以症状、体征为基础进行综合分析得出以脏腑、经络、八纲、六淫等为纲领的病机分类，简称为证，再以证为依据来进行治疗，此乃中医治病的特色。廖教授在遣方用药中注重以脏腑特性为前提、均调寒热、平衡虚实的诊疗方法，擅长用简单方药组合调理各种脾胃肝胆病，注重通过养护脾胃来平衡各脏腑功能，祛邪扶正，达到愈病疗疾的诊疗目的[6]。如：胃阴虚者，考虑益胃汤；胃寒证者，考虑良附丸；胃热者，考虑三黄泻心汤；寒热错杂者，考虑半夏泻心汤类；脾虚者，考虑六君子汤；脾气下陷者，考虑补中益气汤；脾阳虚者，考虑理中汤；寒湿者，考虑平胃散、藿香正气散；湿热者，考虑三仁汤、茵陈蒿汤；肝郁者，考虑四逆散、柴胡疏肝散；肝郁脾虚者，考虑逍遥散；等等。如此，使失常的气机得以恢复、脏腑功能得以协调，适时为度。

5.3 据于体质

体质学说近年甚为流行，然早在《黄帝内经》《伤寒论》时代就有体质之论，至今不衰。《灵枢·阴阳二十五人》按五行对人体进行了分类；《伤寒论》中有“淋家”“衄家”“喘家”等称谓，即指体质。廖教授虽无体质之论，但在实际临床运用中是有考虑体质的，即在临床诊治过程中，面对有些患者临床表述太多或不太清楚、症状复杂而无章时，常根据患者体形、肤色、临床表现、易患疾病、舌象、脉象等综合考虑，以人为本开具处方，不治病而治人。对于有特殊体质的患者，可直接针对体质开具处方，如：形体肥胖、身体困重、舌苔厚腻的中年饮酒男，可先考虑藿朴夏苓汤；对于形瘦而面黄、胸胁常满胀、咽干口燥的妇女，可考虑柴胡类方。

6 用药求王道

王纶在《明医杂著》中言：“洁古制枳术之丸，东垣发脾胃之论，使人常以调理脾胃为主，后人称为医中王道，厥有旨哉！”[11]。枳术丸为《金匮要略》之枳术汤变化而来，消补兼施，补重于消，使患者脾胃之气自然恢复。东垣论脾胃以补脾胃之气为主，补中有散，助春升之气，使人之生机自然旺盛。两者均立足于脾胃，立足于正气，故被称为医中王道。廖教授用药处处固护正气，调理脾胃，使脏腑气机调畅，以平为期；用药力求平和，谓药力仅为助力，当以人为本；药味精当，剂量适中，以效为度。

7 小 结

廖教授治疗脾胃病知其所主，察其所变，治其根本，通和为法，临床为据，东垣为师；立足于脾胃正气，权治于中焦之衡。廖教授指出：气机调畅，脏腑协调，水道通畅，血脉通行，营卫之行不失其常，则百病无以为生，此非独治脾胃之法，百病皆可参而为之。