吴标教授三期辨治帕金森病经验*

2021-01-04刘振洲赵福成韩艳茹

中医研究 2021年8期

贾奎，刘振洲，赵福成，韩艳茹

(新乡医学院第一附属医院，河南新乡 453100)

吴标为新乡医学院第一附属医院二级教授，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事神经系统疾病研究，对于帕金森病临证经验丰富，见解独到，提出三期辨治帕金森：早期为震颤期，以“平肝息风”为主；中期震颤与强直期并存，以“柔肝缓急，健脾养肉”为主；后期为运动静止与全身障碍期，以“平肝息风，健脾补气，滋养肝肾，填补真元”为主。经临床验证，效果理想。帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一种神经系统慢性变性疾病[1]，又称为震颤，运动具有特征性，且渐进性进展，静止性震颤、肌肉强直、行动迟缓和平衡障碍是其主要特点[2]。有些病人早期会有嗅觉障碍及精神症状，后期极少数出现认知障碍[3]。帕金森病发病原因不明确，以散发型为主，近年来发病率有上升趋势。患者生活质量与病程呈现负相关[4]，病程越长，生活质量越差。故早期科学合理的治疗至为关键，疾病后期，治疗效果差。笔者有幸跟师学习，对帕金森病的治疗经验有所体会，举隅说明，与同道共同学习。

1 辨病与分期相结合

帕金森病与脑血管病诊断不同，脑血管病可以结合症状，再经过排查头颅CT及磁共振等，早期诊断相对明确。帕金森病的早期诊断目前尚无确切的临床物理检查可以明确，主要靠查体、量表及临床经验等进行鉴别[5]。吴标教授严格诊断把关，把辨病放到第一位，提出有是病才能有是证，否则所有的辨证治疗都是无根之水、无缘之木。现代帕金森病的诊断特别是早期诊断，主要是依据症状以及早期合并症进行诊断。根据临床所见，判断患者有无震颤是第一原则，如果合并有早期的精神焦虑及反复的便秘也可以作为佐证，结合西医学帕金森病分期标准，单侧或双侧肢体震颤合并躯干拉伸后的动摇改善为帕金森病早期[6]，这一期多不合并有平衡障碍。轻至中度双侧肢体震颤症状，伴有肌肉强直、平衡障碍，但是独立能力尚可为帕金森病中期。严重的肢体障碍，在无协助的情况下仍能暂时行走或站立，甚至患者限制在轮椅或者床上，需人照料为帕金森病晚期。

2 辨病与辨证相结合

确定帕金森病之后，才能够进一步确定帕金森病患者的中医证型。根据临床经验，帕金森病的肢体震颤、肌肉强直、行动迟缓、平衡障碍，甚至彻底丧失自主活动能力是一组逐渐加重的渐进性的不同分期分层的临床症状。早期主要是震颤为主的问题；中期由于震颤时间延续逐渐出现为了维持身体功能而出现的肌肉强直改变，疾病渐进性进展出现了肢体震颤、骨骼肌肉协调失常，从而出现平衡障碍；再进展则进入晚期，出现震颤麻痹、肌肉功能失常的严重肢体障碍，甚至出现瘫痪等。

结合生理病理分析，导致帕金森病的基础原因为大脑黑质纹状体的多巴胺代谢引起的肢体姿势异常，但是最终临床表现则以肢体骨骼肌肉的能力及协调性的异常改变为主[7]。

中医学认为[8]，肝主筋，肝疏泄失常，肝风内动，外达于四肢则出现肢体震颤，内扰肝体则出现肝阴不足进而导致筋脉失养，肢体骨骼活动失去肝筋的调和，以致活动不利及震颤加重。脾主四肢肌肉，脾气不足，不能濡养四肢肌肉，则四肢肌肉伸缩失常，四肢骨骼的协调性变差，肌肉会更加强直失用。肾主骨生髓，髓通于脑，脑与肾密切相关。脑病多为肾髓不足、脑髓失养所致。肾者，作强之官，技巧出焉。四肢肌肉活动灵活正常与肾关系密切。久病伤肾，肾精阴阳不足则髓海不充，脑窍不利，进而全身平衡障碍，甚至瘫痪在床，生活不能自理。因此，吴标教授指出，结合中西医理论，帕金森病主要就是肝—脾—肾的三脏病变渐进性加重的过程，早期出现震颤之肝风证，中期出现肌肉强直之脾弱证，后期出现静止瘫痪的肾精亏虚证。

3 辨证与分期相结合

吴标教授指出，结合帕金森病诊断治疗的临床经验，有是病才能有是证，有是证才能有是分期，临床常常分为三期治疗，脑窍失养则贯穿始终。

第一期主要以肝风内动、肢体震颤期为主。肝在体合筋，先期肝血亏虚不能濡养肝体，则肝风上亢外达，上亢则头晕震颤摇动，外达则筋脉失于濡养、震颤不止。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”孙一奎在《赤水玄珠》中也指出：“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”说明肝风内动是导致帕金森病的主要原因，肢体及头颅震颤摇动是其外在表象。《张氏医通·诸风门·颤振》言：“颤振则震动而不屈也，也有头摇手不动者。盖木盛则生风生火，上冲于头，故头为颤振；若散于四末，则手足动而头不动也。”

第二期主要是脾气失养，清阳不升，脑窍失养而在震颤基础上出现四肢肌肉约束不能进而强直无度，协调不能。目前，随着社会的发展，嗜酒抽烟、过食肥甘厚腻、饮食不节、过度安逸、工作压力增加等均能够直接或间接地损伤人体脾胃，导致脾失健运。脾胃为后天之本，主四肢肌肉及运化水谷精微。脾失健运，水谷不化，精微不生，四肢肌肉濡养不够；同时，脾失健运还会引起痰浊内生，凝聚于四肢关节，导致关节屈伸不利，甚至出现强直表现，正如《素问·至真要大论》所说：“诸痉项强，皆属于湿。”

第三期主要是肾精脑精不足。帕金森病主要发生于50岁以上的中老年人，年龄老化与发病有着密切关系。早在《赤水玄珠》中就已提出：“此病壮年鲜有，中年以后，乃有之，老年尤多，夫年老阴血不足，少水不能制肾火，极为难治。”这主要与中老年人肾中精气逐渐衰退的生理特点有关，正如《内经》所说： “肾者，作强之官，技巧出焉。”“诸寒收引，皆属于肾。”“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”肾主骨，肾藏精气生骨髓，司机体运动。肾精不足，则脑髓失养，故而反应迟钝，行动迟缓，甚至出现面容呆板、神志呆萌等神智症状。根据乙癸同源学说，肾精亏虚则肾水不能涵养肝木，肝血化生不足，不能涵养肝体而出现肝风上亢，进而还会加重肝木风动引起的震颤症状。

吴标教授指出，帕金森病的三期辨证是一个病情循序渐进、逐渐加重的过程：从早期的肝风内动，逐渐引起肝阴耗损；进而肝体阴阳俱虚，不能制约平衡脾的生化统摄；进而肌肉失养，四肢强直，最终肝脾肾三脏俱虚，全身肢体关节肌肉及神智全部出现病理变化。病程可长可短，有的患者从发病开始，历经三五年，症状就会加重不可逆转；有的患者会持续五到十年，甚至更长时间。临床诊断需要细细琢磨，一定要辨病与辨证相结合，辨证与西医学的分期相结合。这样才能够更全面、科学、客观地把握帕金森病的临床证治要点。要重点关注脑窍失养的问题，因为帕金森病的发病机制是脑部黑质纹状体的退行性变。结合中医理论，脑髓可以泛称所有的脑组织，故黑质纹状体的退变就是帕金森病脑髓失养的内在本质，临证切不可疏忽大意。

4 中西医结合辨治帕金森病

吴标教授强调，帕金森病早期尽量避免应用西药治疗，主要侧重于镇肝息风；中期，则在柔肝息风的同时，侧重健脾补气、舒缓强直，同时需要结合西药物小剂量对症治疗；晚期，主要是肝脾肾同补，更加侧重填精益髓，同时注意配合西药等对症治疗。

4.1 第一期

患者因为肝风内动，所以临床多表现有肢体震颤，头晕耳鸣、面色潮红、脾气暴躁易怒、舌红，舌边有或无齿痕、苔薄黄、脉弦等化风标实之象，治疗以平肝潜阳息风为主，方选天麻钩藤饮加减。但是宋代医家陈自明曾说“治风先治血，血行风自灭”，人体气血是人体生命活动的物质基础，帕金森患者的潜在病程有的可能会长达几年，发病时期多有气血不足的表现，因此在镇肝息风的同时要给予活血养血的辅助治疗，多用八珍汤加减等。

4.2 第二期

患者因为肝脾同时受损，故临床有肝脾两虚、风动内困的表现：肢体震颤，肌肉强直，有或无形体虚胖，多有身困乏力，甚至腹胀、全身不适，有的还会出现头晕、昏沉不适等，舌体胖大暗红，舌边多有齿痕，苔白腻等。治疗多选用半夏白术天麻汤加芍药甘草汤治疗。半夏多选用清半夏为好，燥湿健脾，运化痰湿；白术健脾运脾，充实肌肉；天麻平肝息风，还能补脑窍之不足；芍药可柔肝缓急，改善强直状态。同时，还可以加用伸筋草及鹿衔草等对症治疗。西医学治疗则根据患者情况，酌情选用多巴丝肼片等对症处理。

4.3 第三期

此期是肝脾肾三脏皆虚。肝虚加重，阴阳俱不用，则肝风无力颤动；脾虚甚则四肢罢极，四肢肌肉挛缩不用；肾虚甚则阴阳温煦无能，鼓动无力，则有全身乏力、畏寒、肢体震颤减弱、行动缓慢，甚至瘫痪等症状，还多伴有双目干涩、视物昏花、咽干口苦、腰膝酸软、舌红少苔、脉弦细等表现。治疗宜以涵木疏土滋水、息风补精填髓为法，方选地黄饮子和左归丸、右归丸等加减；同时结合西医学，全方位综合治疗，以取良效。