方玉甫主任医师从脏腑关系论治青春期后痤疮经验*

胡延申，马垟垟，赵文宇，方玉甫

(河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002)

方玉甫是河南中医药大学第二临床医学院主任医师、硕士研究生导师、皮肤科主任，中国民族医药学会皮肤科分会常务理事，河南省中医药学会皮肤科分会副主任委员，近五年在中文核心期刊发表专业论文十余篇，承担河南省省、厅级重大课题4项，荣获河南省2019年度中医药科技成果一等奖，河南省体育局科学研究课题三等奖，参与编写中医皮肤病诊疗学等著作。方老师对治疗痤疮、白癜风、湿疹、荨麻疹等皮肤病有丰富的经验，尤其是采用中西医结合规范综合治疗痤疮取得了较好疗效。方老师从事皮肤疾病诊疗三十余年，博采众长，灵活将古方与现代疗法相结合，取得了良好效果。笔者有幸从师，特将方老师治疗青春期后痤疮的部分临床经验介绍如下。

痤疮是皮肤科常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病[1]。遗传背景下激素诱导的皮脂腺过度分泌脂质、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖，以及炎症和免疫反应等与之相关[2]。青春期后痤疮是指年龄25岁以上人群的痤疮，以女性多见，处于这个年龄段的患者因饮食习惯、工作压力及精神心理的影响，痤疮迁延难愈。西医多采用抗生素、维A酸等药物治疗，虽有一定疗效，但不良反应多、易耐药、复发率较高。中医以整体观念为原则，具体分析不同个体的病情进行辨证论治，在治疗上具有不良反应少、复发率低等优势。青春期后痤疮的发病与心、肺、肝、脾、肾五脏关系密切，五脏不仅各自具有不同的生理功能和特有的病理变化，而且在生理活动和病理变化上也存在着相互滋生、相互制约的内在联系。理想的脏腑状态应该包含两个方面，即各脏生理功能正常和脏腑之间关系的协调。

1 肺与肝，调节人体气机升降

痤疮多因风热、湿热之邪内蕴，化热熏蒸于肺，阻滞气血运行，血瘀凝滞腠理而成。肺为华盖，更易受外邪侵袭，肺主皮毛，风热之邪侵袭肺卫，肺气失于宣降，郁而化热，上犯于面而发痤疮。青春期后痤疮发病与心理因素关系密切[3]。生活、工作的压力致使情志不畅，肝失疏泄，而且痤疮因其损容性使许多患者产生自卑、抑郁、易怒等心理问题，心理因素与青春期后痤疮两者之间从某种程度上来讲互为因果，故肝气郁结为青春期后痤疮的主要病机之一。肝主疏泄，其性喜条达而恶抑郁，情志失调致肝气郁结，气机郁闭不得发散而成痤疮。同时情志郁结，五志过极化火而致血热内盛，气郁与血热相互作用于皮肉之间，导致面部出现炎性红斑、丘疹、结节等问题。《素问·剌禁论篇》曰：“肝生于左，肺藏于右。”肝为刚脏，木气从左升发；肺为娇脏，金气从右肃降。肝与肺两者刚柔并济，肝升肺降，一降一升，升降协调，才能使全身气机调畅，气血调和。全身气血的运行，既依赖心之所主，又靠肺之治节，以及肝之藏血与疏泄。肺与肝之间的关系不协调，可导致气机升降失常和气血运行不畅。五行生克，金克木，肺经风热影响肝气条达，而肝气不疏，肝郁化火又致木火刑金，致使肺失宣发，温分肉、肥腠理、司开阖、抵御外邪的作用发挥不足；同时，气机的失常也会阻碍肺将水谷精微和津液输送于皮毛，影响其发挥滋润和濡养的作用。内外合邪，内有郁热与寒湿之邪蕴于肌表，或郁火内生，升降失调，气液停聚皆可发为痤疮[4]。

《素问·刺热篇》曰：“肝热病者，左颊先赤……肺热病者，右颊先赤。”方老师认为：若青春期后痤疮的患者皮损发于面颊两侧，出现皮疹色红，以丘疹、粉刺为主，有结节或痒痛感，或自觉胁肋胀痛不适，或小便黄，大便秘结，口干，咽痛；舌质红，苔薄黄，脉浮数或弦等临床表现，可以考虑从肝肺的关系辨证论治。治疗上清泻肺热、疏肝散结解郁，用以方老师自拟疏肝消痤方[5]，药物组成：柴胡、桑白皮、黄芩、薏苡仁、生白术、金银花、栀子、蒲公英、白花蛇舌草、连翘、夏枯草。柴胡具有一定抗抑郁的作用[6]，同时也是足厥阴肝经引经药，与黄芩配伍，疏散半表半里之邪，治少阳病胸胁苦满或肝郁化火证；桑白皮归肺经，生用时泻肺利水，平肝清火；配以金银花、连翘等清热药，热者寒之。痤疮初起，以粉刺为主者，加桂枝丹皮紫苏汤解表祛邪；若患者平素脾气性格急躁，口燥咽干，脉弦而虚，合逍遥散疏肝解郁；若胸胁苦满，口苦咽干，则合小柴胡汤和解少阳；女性患者若经期紊乱者，加益母草、丹参活血调经。

2 脾与肾，后天与先天相互滋生

《外科正宗》曰：“盖疮全赖脾土。”脾主升清，将精微物质上输于肺，再输布于其他脏腑，化生气血，营养全身。饮食不节、劳倦内伤、情志刺激和过用寒凉药物均可导致脾不升清，运化失常[7]。脾气不足，运化失职，气血生化乏源则气滞血瘀，运化不健则湿蕴不化，湿热、血瘀留滞肌肉发为痤疮。许多青春期后痤疮的患者因治疗过程中长期过用寒凉药物，伤及脾胃；因饮食作息不规律、过食生冷导致脾胃枢机不利；夏季久居空调房内，寒冷之气侵入人体，导致阳气虚弱。以上因素都对脾的运化功能产生负面的影响。脾为后天之本，主运化，化生气血；肾为先天之本，主藏精，是生命之本原。脾的运化功能需要脾气、脾阴、脾阳的协同作用，亦需肾气、肾阴、肾阳的资助调节；肾主藏精和化生元气需要后天脾运化的水谷精微的滋养和补充培育。《傅青主女科·妊娠》云：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”后天之脾与先天之肾相互滋生促进，先天温养激发后天，后天补充培育先天。饮食生冷、贪凉久用空调、过用寒凉药物等因素伤及脾阳，中阳温煦乏力，不能充养肾阳，阳损及阴，肾火妄动，虚热上蒸于面，发为痤疮。脾胃中气不足，清阳下陷可见纳呆、腹胀、便溏；虚寒在内，不能温煦四肢则手脚冰凉；虚热于外，浮于表面则面部皮疹色红；因“颏部候肾”皮损部位多见于下颏或口周。

方老师根据患者临床表现，分析患者的阴阳寒热属性，灵活运用封髓丹加味治疗。封髓丹重在调和水火。黄柏苦寒入肾经，清热燥湿，泻火解毒。砂仁辛温，归脾、胃、肾经，《素问·脏气法时论篇》曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”甘草片甘平，补脾益气，调和上下。封髓丹中加附子、龟甲即为潜阳封髓丹。若皮损多在下颏部位，触诊双手冰凉，自觉怕冷，或因脾肾阳虚而下利清谷，宜加附子、醋龟甲。附子辛热以壮君火，补益阳气，《本草正义》云:“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷。”龟甲利水滋阴，益肾强骨，亦有通阴助阳之力。封髓丹降虚火，潜阳丹温肾阳，一泻一补，巧妙运用，辅以健脾益胃之法，达到先天后天相互滋生、相互促进的目的。若面色萎黄，食少便溏，合四君子汤补气健脾；若食积气滞，脘腹胀满，加陈皮、山楂健胃消食；若眠差多梦，加酸枣仁、合欢皮养心安神。

3 病案举例

患者，女，27岁，2018年9月3日初诊。主诉：面部痤疮1年余。现病史：患者面部粟粒大小红色丘疹，面颊两侧囊肿、结节，偶有痒痛感，心情抑郁，大便偏干，月经前后不定期，伴咽痛、胸闷、心烦、嗳气；舌红，苔黄，脉弦数。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺，证属肝郁气滞。治宜疏肝散结解郁，兼清里热。处方：柴胡10 g，桑白皮10 g，黄芩10 g，栀子10 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草25 g，连翘15 g，夏枯草10 g，益母草15 g，大黄3 g，甘草片6 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。二诊：痤疮明显消退，无新起，大便正常，自述近期工作压力大，夜寐差。上方去大黄，加合欢皮30 g，7剂。三诊：睡眠有较大改善，月经正常，舌淡，苔微腻，加薏苡仁20 g、白术10 g，服药2周以巩固疗效。

按 本例患者因工作压力等因素而情绪抑郁，肝失疏泄，郁而化火，木火刑金，导致肝肺气机升降失常，火郁于表则面生粉刺，气郁于里见胸闷、嗳气，故当疏肝泻热，条达脏腑气机。方中柴胡疏肝解郁，疏散退热，配黄芩祛肝郁之火；栀子泻火除烦，兼清湿热；桑白皮入气分，辛以泻肺，泻火从小便去；连翘、夏枯草消肿散结；蒲公英和白花蛇舌草治痈肿疮毒，咽喉肿痛；益母草活血调经；大黄泻下攻积；甘草片调和诸药。二诊时大便正常，夜寐差，故去大黄加合欢皮解郁安神。后配薏苡仁、白术健脾胃，免伤中焦正气，且具有排脓、解毒散结之功。整个治疗过程中，组方配伍严谨，用药注重安全，考虑全面故收效显著。

4 小 结

临床辨证时要将五脏看作一个整体，在重视主证的前提下不能忽略相互关联的脏腑。青春期后痤疮除了需要注意各脏腑的病理变化外，还应关注肝与肺气机的升降，以及脾与肾的协同作用。方老师根据青春期后痤疮的发病影响因素及其临床表现，从脏腑之间的关系进行探讨，辨证论治，见效颇多。该病病程较长，易反复发作，良好的饮食习惯和生活方式是治疗的重要环节，故应嘱患者忌饮食生冷，对高糖、油腻、奶制品加以节制，避免熬夜并且调畅情志。