Mendelson综合征的研究进展

鲁礎睿

Mendelson综合征又称为“化学性肺炎”或“胃酸吸入性肺炎”，最早是Mendelson医生在产科全身麻醉中观察到的一种并发症，即患者误吸无菌高酸性液体胃内容物后不久或2～4 h后出现“哮喘样综合征”，呈发绀、呼吸困难，后可出现肺水肿、胸膜下出血、散在肺气肿等表现[1]。但此后，该综合征广泛用于描述误吸高酸性液体物质，包含胆汁或其他药剂[2]，且不局限于其发生在全身麻醉过程中。

1 原因与机制

1.1 发生Mendelson综合征的原因

1.1.1 麻醉 误吸在手术中的发生率为1/9 000，急诊手术中发生率为1/600[3]。误吸相关事件致死病例占麻醉死亡病例的20%，而误吸的死亡率便已高达50%～70%[4]。防止反流误吸的正常生理机制包括食管下括约肌（LES）、食管上括约肌（UES）及喉部反射[5]。在围麻醉期，各方面影响正常机制发挥作用的因素都可能导致反流误吸：如，麻醉前准备时，择期手术患者禁饮禁食时间未达标准，急诊手术患者不能准确判断胃内容物情况；麻醉管理时，诱导中气道梗阻、用肌松药后气流正压设置过高、喉镜刺激、医师手法等；以及影响括约肌功能的药物，如琥珀胆碱拥有肌肉松弛作用等[6]。

1.1.2 患者 自身有胃食管交接处的缺陷，如胃食管反流性疾病，便会影响该处正常的生理功能致易发生误吸[7]；妊娠的产妇，由于子宫增大、胃内压增高，尤其是孕酮水平的增加会改变相关解剖结构位置、降低括约肌张力[8]，而增加反流误吸率。

1.2 损伤发生的机制

1.2.1 肺损伤 在Mendelson后，Thomas做了大鼠实验表明，吸入盐酸（pH 1.25）后会出现特征性双相反应：第一阶段是酸对气道上皮的直接腐蚀作用，在吸入后1～2 h达到峰值。第二阶段是中性粒细胞炎症反应，于吸入后4～6 h发生[9]。还有研究表明，中性粒细胞聚集及活性氧释放是肺损伤的主要致病因素；另外，多种因子，包括趋化因子、补体等也参与了损伤过程[10]。之后会由于渗出等出现肺水肿，患者咳出粉红色泡沫痰，而无大面积肺不张或纵隔移位[1]。另，受累肺野可闻及哮鸣音及啰音。

1.2.2 其他 低氧血症：Wynne等[11]提出Mendelson综合征发生低氧血症主要是因为肺泡毛细血管通透性增加、表面活性物质改变、气道反射性关闭所致的肺水肿、肺不张等。心：早期会出现心动过速。而后期可出现心力衰竭，是因为盐酸致细支气管痉挛及其周围充血和渗出反应，干扰了正常的肺内循环，从而导致心力衰竭[1]。

2 预防治疗

2.1 预防

预防发生Mendelson综合征，主要在于预防误吸。择期手术患者须结合患者病情的具体情况嘱以其术前禁饮禁食时间，保证胃处于排空状态以减少反流误吸，但不可过长[12]。而对于急诊患者，时间通常较为紧急，无法确认胃内状况，有研究提出可以通过胃部超声图像计算胃窦横截面积以确认胃腔状态，并且此操作可以完成超过90%患者的胃排空情况，且拥有实时、简便等特点[13]。

对于较特殊的妊娠患者，目前尚未将怀孕列为误吸一项危险因素[14]，但不能因此忽视妊娠患者的误吸风险。对于有吞咽功能障碍的患者，有研究表明，使用门德尔松训练法与后续科学护理结合，可以有效地减少误吸的发生[15]。

如何更好地碱化胃液是自Mendelson提出以来一直被研究的问题，因为被吸入肺内的酸性物质会致使肺水肿及肺泡损伤[16]，而预防性地应用抗酸剂，如柠檬酸钠，可以相对提高胃液pH以减少相应损伤；H2受体拮抗剂，如胃泰美，可拮抗胃壁细胞膜H2受体，减少胃酸分泌[17]，从而相对升高pH。有研究表明，将抗酸剂与H2受体拮抗剂联合使用较单独使用抗酸剂更为有效[18]。但也有研究表明，pH＞2.5的液体胃内容物吸入后也有较显著的损伤[19]。

采取的麻醉方式可以进行改进。研究表明，剖宫产手术中，将之前采用的全身麻醉方式更改为椎管内麻醉方式，包括蛛网膜下隙阻滞及硬脊膜外阻滞，有效地降低了Mendelson综合征的发生率[18]。医生的操作技术也应当受到重视。有研究表明，误吸病例除涉及急诊患者外，还涉及见习的麻醉医师[20]，所以，重视见习医生的训练与实践也十分重要。

2.2 治疗

当确定有反流误吸时，如有明确吸入史、出现明显临床症状体征时，一般应使患者处于头低位且将头转向一侧，以防止持续误吸、加重病理反应，并通过吸引装置吸出反流物，并视具体情况予以解痉药、抗生素，且支持呼吸。一病例报道显示，麻醉诱导期出现反流误吸后按照此流程处理可以及时使患者转危为安[21]。

但Mendelson综合征是仅无菌性内容物误吸，应该与有菌性物质误吸加以区别，后者引发的肺炎常称为细菌性肺炎。理论上，Mendelson综合征患者不需要使用抗生素，因为并无细菌进入下呼吸道，而细菌性肺炎患者需要常规使用抗生素。如，Lozada等[22]不赞同Westerfield等[23]所发的病例报告中使用抗生素以治疗吸入性肺炎。但有数据表明，3%～26%的Mendelson综合征患者在恢复期间可以出现继发性的肺部感染[24]，如此使用抗生素预防就显得十分必要，正如Raed等[25]所描述的：应“以防万一”地针对Mendelson综合征患者使用抗生素。

另外，必要时采用（支）气管灌洗可以显著缓解患者症状，可使用生理盐水进行灌洗，直至吸出液的pH接近灌洗液为止。有一例摄入有机磷农药后发生Mendelson综合征的病例报道显示，支气管灌洗确可以使出现该综合征的患者快速康复[26]。

Mendelson综合征初始在产科麻醉中被发现，被认为是高酸性无菌胃内容物误吸后发生的反应综合征。后来普遍认为高酸是引起急性肺损伤十分重要的因素，但也有学者提出质疑，即pH＞2.5的胃液被吸入同样会造成严重肺损伤[19]，这尚需大量研究试验证明，且提出其相对应的治疗方法。对于Mendelson综合征的预防与治疗已有较明确的应对方式，但针对该综合征靶向治疗的药物尚无广泛的发现与应用，也许是未来的研究重点。