乳酸和乳酸清除率对脓毒症病情判断及预后评估的应用效果

周劲松

脓毒症（sepsis）是临床常见的急危重症，患者因全身或局部感染影响血液循环系统的有效容量，导致患者出现组织灌注低下而发生循环甚至多器官衰竭的一种疾病[1]。脓毒症病情复杂，治疗难度大。虽然脓毒症的概念已明确多年，但临床对于脓毒症的诊治水平仍然无有效的进展，目前脓毒症的病死率仍然高达30%～70%[2]。脓毒症是临床及患者为之色变的危重症，因此寻找有效的手段评估脓毒症患者的病情严重程度及预后质量，为临床治疗方案的指导提供参考，是目前脓毒症患者所面临的诊治难点。目前指南推荐的脓毒症病情及预后评估指标为脓毒症相关序贯器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA），该评分标准操作复杂，耗时长，评估者的临床经验对评估结果影响较大[3]。寻找简便、快捷、准确的评估指标，对临床诊断及治疗的观察具有重要价值。虽然临床对脓毒症患者病情及预后评估指标研究较多，但大多数从患者炎症状态标志物入手，有研究结果显示有一定的临床价值，但并未能获得临床的一致认可[4]。本方案拟采用乳酸及乳酸清除率作为衡量脓毒症患者病情严重程度及预后评估的指标，观察临床效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年1月-2019年1月在笔者所在医院治疗的符合纳入条件的脓毒症患者202例作为研究对象，所有患者均于确诊时入组。纳入标准：（1）均符合文献[5]中美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合发布脓毒症3.0定义及诊断标准中脓毒症及脓毒症休克诊断标准；（2）年龄18～80岁，不限男女。排除标准：（1）合并其他原因导致的循环系统、呼吸系统、泌尿系统等功能障碍；（2）预估生存时间≤1周；（3）恶性肿瘤、血液系统、神经系统疾病等影响病情判断及预后结果评估；（4）临床资料不完整。根据患者脓毒症病情严重程度将其分为脓毒症组（n=115）和脓毒症休克组（n=87）。脓毒症组中，男56例，女59例，年龄30～68岁，平均（41.23±12.12）岁。脓毒症休克组中，男43例，女44例，年龄31～67岁，平均（43.53±14.32）岁。两组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本方案经医院伦理委员会审核批准实施。患者家属了解参加此次研究利弊，愿意配合研究方案各项取样检测工作，并签署知情同意书。

1.2 方法

患者确诊为脓毒症后，完善所有患者的基础检查，内容包括：呼吸系统、凝血系统、肝脏、心血管系统、中枢神经系统、肾脏、肌酐、尿量等，为患者的病情严重程度判别提供基础数据。患者入组后即刻、入组后24、48、72 h抽取患者静脉血检测乳酸（LAC）、乳酸清除率（LCR）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP），并于同时段行脓毒症相关序贯器官衰竭（SOFA）测评。所有患者均按照指南进行液体复苏、抗感染、血管活性药物、抗炎、抗凝、肾脏替代、机械通气等措施治疗，依据患者情况予以镇静镇痛、血糖管理及应急性溃疡预防等措施进行治疗。

1.3 观察指标及评价标准

根据患者确诊后治疗28 d的存活情况将其分为死亡组和存活组，分别比较脓毒症组、脓毒症休克组及存活组、死亡组患者确诊时、确诊后24、48、72 h的乳酸、LCR、PCT、CRP及SOFA水平。分析患者乳酸、LCR与脓毒症休克、死亡的相关性。乳酸清除率（LCR）：患者确诊后检测的血乳酸水平为初始水平，确诊后24、48、72 h的LCR计算公式为：乳酸清除率=（确诊即刻血乳酸水平-治疗不同时间后血乳酸水平）/确诊即刻血乳酸水平×100%[6]。SOFA评估：由两名经过培训的重症科医师分别根据指南中对脓毒症患者SOFA评估标准，对患者的呼吸系统、凝血系统、肝脏、心血管系统、中枢神经系统、肾脏、肌酐、尿量进行评估，给出SOFA评分。两位医师评分一致则为报告值，若不一致，应共同评分，并以取得一致的结果作为报告值。SOFA评分范围：经6个维度，每个维度0～4分计算分值，总分0～24分，分值越高则提示病情越重。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，多时间点计量资料行方差分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，采用Pearson相关性分析患者乳酸、LCR与脓毒症病情程度、死亡的相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症组与脓毒症休克组不同时间LAC、LCR、PCT、CRP及SOFA评分比较

脓毒症休克组患者确诊时、确诊后24、48、72 h的LAC、PCT、CRP、SOFA评分均高于脓毒症组（P＜0.05），而脓毒症休克组LCR明显低于脓毒症组（P＜0.05），见表1。

表1 脓毒症组与脓毒症休克组不同时间LAC、LRC、PCT、CRP及SOFA评分比较 （±s）

表1 脓毒症组与脓毒症休克组不同时间LAC、LRC、PCT、CRP及SOFA评分比较 （±s）

注：t1、P1值为两组确诊时比较；t2、P2值为两组确诊后24 h比较；t3、P3值为两组确诊后48 h比较；t4、P4值为两组确诊后72 h比较。

组别 时间 LAC（mmol/L） LCR（%） PCT（ng/ml） CRP（mg/L） SOFA评分（分）脓毒症组（n=115） 确诊时 3.19±0.48 2.59±0.67 125.46±12.50 10.77±2.03确诊后 24 h 2.65±0.44 14.42±1.51 2.61±0.70 125.52±12.63 10.69±2.07确诊后 48 h 2.53±0.43 20.68±2.14 2.65±0.74 125.56±12.70 10.67±2.10确诊后 72 h 2.51±0.42 21.31±2.68 2.68±0.75 125.59±12.83 10.65±2.13脓毒症休克组（n=87） 确诊时 4.69±1.02 3.03±0.74 154.79±13.03 13.74±3.29确诊后 24 h 4.78±0.97 15.13±1.65 3.07±0.82 154.83±13.06 13.70±3.26确诊后 48 h 3.95±0.94 15.77±1.67 3.09±0.87 154.88±13.11 13.68±3.25确诊后 72 h 3.92±0.92 16.41±1.71 3.13±0.90 154.90±13.13 13.65±3.22 t1值 13.877 4.417 16.214 7.898 P1值 0.000 0.000 0.000 0.000 t2值 13.043 3.179 4.293 16.094 7.999 P2值 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000 t3值 14.344 17.704 3.878 16.023 7.975 P3值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t4值 14.559 14.907 3.872 15.916 7.954 P4值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001

2.2 死亡组与存活组不同时间LAC、LCR、PCT、CRP及SOFA评分比较

根据患者确诊后治疗28 d的存活情况将其分为死亡组46例和存活组156例。死亡组患者确诊时、确诊后24、48、72 h LAC、PCT、CRP 及 SOFA 评分均高于存活组（P＜0.05），LCR则低于存活组（P＜0.05），见表2。

表2 死亡组与存活组不同时间LAC、LRC、PCT、CRP及SOFA评分比较 （±s）

表2 死亡组与存活组不同时间LAC、LRC、PCT、CRP及SOFA评分比较 （±s）

注：t1、P1值为两组确诊时比较；t2、P2值为两组确诊后24 h比较；t3、P3值为两组确诊后48 h比较；t4、P4值为两组确诊后72 h比较。

组别 时间 LAC（mmol/L） LCR（%） PCT（ng/ml） CRP（mg/L） SOFA评分（分）死亡组（n=46） 确诊时 5.21±1.16 3.99±1.31 200.91±15.84 18.59±3.46确诊后 24 h 5.42±1.41 -1.36±0.04 4.83±1.74 214.16±16.53 19.64±3.61确诊后 48 h 5.55±1.53 -3.53±0.11 5.28±2.34 231.37±17.17 20.64±2.81确诊后 72 h 5.65±1.70 -4.08±0.13 5.94±2.63 248.71±18.21 22.22±1.21存活组（n=156） 确诊时 3.43±0.58 2.42±0.52 119.57±11.81 10.12±2.31确诊后 24 h 3.02±0.45 19.47±2.02 2.21±0.46 115.73±11.72 9.73±2.28确诊后 48 h 2.43±0.39 25.08±2.48 2.12±0.34 110.71±11.61 9.41±2.53确诊后 72 h 2.37±0.32 26.06±2.89 1.97±0.28 105.63±11.41 8.91±3.01 t1值 14.134 12.124 37.794 19.318 P1值 0.000 0.000 0.000 0.000 t2值 18.402 69.812 16.956 45.272 22.387 P2值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t3值 23.162 78.083 16.383 55.029 25.787 P3值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t4值 22.887 70.588 18.608 64.372 29.260 P4值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 LAC、LCR与患者病情严重程度及死亡相关性分析

经Pearson分析显示，LAC与病情严重程度、死亡呈正相关（r=0.583、0.602，P＜0.05），LCR与脓毒症患者病情严重程度及死亡呈负相关（r=-0.611、-0.593，P＜0.05）。

3 讨论

乳酸是机体葡萄糖代谢的一种产物，机体供氧充足的情况下，葡萄糖代谢产生的乳酸很快进一步分解呈其他物质，因此正常情况下，机体的乳酸水平较低[7]。但当机体因危重症而出现低氧状态时，葡萄糖代谢后的丙酮酸由于缺氧无法完成后续的代谢步骤，而导致乳酸体内蓄积，发生乳酸中毒症状[8]。如酸中毒有两种情况，一种是乳酸生成量过多，进而导致机体作为清除脏器的肝脏和肾脏不能及时清除乳酸，另一种是清除乳酸的脏器功能出现障碍，而不能有效清除机体正常产生的乳酸而形成乳酸中毒[9]。血液中乳酸水平升高，最危险的状况是发生代谢性酸中毒，对机体的代谢系统产生严重危害，危及患者生命安全[10]。但由于机体基础状态存在较大的差异，血乳酸水平的高低所产生的危害程度并不相同。临床研究认为乳酸清除率能更准确地反映机体氧供养耗的关系。临床多项研究显示，乳酸清除率对危重症患者的预后评估价值更高。

脓毒症作为目前临床预后较差的一种危重疾病，其病因复杂，直接并因为感染性疾病导致的全身炎症性反应，而导致感染的原因众多[11-12]，如免疫力低下、恶性肿瘤、老龄化、过度医疗等，都可能导致感染性疾病进展而发展为全身炎症反应性疾病即脓毒症。我国2014年的脓毒症指南中将脓毒症按照病情严重程度分为脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克[13]。指南中对脓毒症患者病情的标志物推荐采用降钙素原、C反应蛋白、IL-6等炎症因子作为衡量病情进展的指标。血乳酸作为葡萄糖代谢的产物，其后续代谢对氧高度依赖，若组织灌注低、供氧不足则对其代谢效率产生严重影响[14]。而脓毒症患者由于全身炎症反应，其病情严重程度的直接反应指标与组织灌注水平及供氧状况密切相关[15]。基于上述分析，本方案拟采用血乳酸和乳酸清除率作为脓毒症患者病情及预后评估的标志物，从趋势上分析其是否可行。

结果显示，血乳酸和乳酸清除率与脓毒症患者的病情密切相关，脓毒症休克患者的血乳酸水平明显高于脓毒症患者，而乳腺清除率正好呈相反的关系。说明乳酸和乳酸清除率能较好地佐证脓毒症患者的病情严重程度，利于临床判断患者的病情严重程度。在对患者的预后评估中，确诊后不同阶段，死亡组患者血乳酸水平从确诊时和确诊24、48、72 h的血乳酸水平均高于存活组，说明血乳酸可在一定程度上预测患者的存活率，LAC水平与患者脓毒症病情严重程度密切相关，LAC越高，脓毒症病情越严重。死亡组患者的乳酸清除率随着时间的延长呈下降趋势，且死亡组患者的乳酸清除率为负数，说明这类患者机体的缺氧缺血状况虽然采取了治疗措施但仍在不断恶化，未得到有效改善，导致了死亡的结局。而存活组患者乳酸清除率则呈不断上升的趋势，说明经过治疗后患者的供氧供血状况得到有效改善，或者机体的肝胆功能有了较好的改善，有效清除率机体内的乳酸，机体的整个代谢水平得到改善，获得较好的临床预后。

综上所述，乳酸和乳酸清除率在脓毒症患者不同阶段对脓毒症患者病情严重程度的判断及预后评估具有一定的临床价值。