肱二头肌长头肌腱炎的治疗进展＊

刘宇翔 张国梁 李辉 顾航睿 徐丹丘

肱二头肌长头肌腱炎是引起肩关节疼痛及肩关节活动功能障碍的主要原因之一，一般肌腱炎的病因多由炎症、不稳及创伤等[1]，由于肩关节是人体活动范围最大的关节，肱二头肌长头腱骑跨肩关节内外的特殊解剖结构，能防止运动中肱骨头过度上移的作用[2]，加之肱二头肌长头肌腱在肱骨结节间沟处移行与该处腱鞘反复摩擦，容易导致肌腱充血、水肿，腱鞘狭窄、增厚、粘连，腱鞘滑膜层水肿或慢性炎症表现，从而引起临床症状[3]。Balg等[4]研究进一步证实，肱二头肌长头腱在结节间沟中活动时容易与腱鞘发生摩擦，继而发生炎症反应。该病多见于中老年患者，若不及时治疗，将可能发展成为肩周炎，对患者的日常生活和工作造成影响[5]。目前临床治疗主要包括药物治疗、局封、针灸、推拿治疗[6]、物理治疗、手术等，本文对肱二头肌长头肌腱炎国内外学者的治疗方法进行总结，为该病的治疗提供理论依据和方法。

1 非手术疗法

1.1 药物治疗

1.1.1 非甾体抗炎药物 非甾体药物作为临床治疗无菌性炎症首选药物，其作用机制是抑制环氧化酶活性从而抑制局部前列腺素的产生，发挥抗炎、镇痛作用的药物[7]，针对患者局部无菌性疼痛，目前常选用口服药与外敷外贴药物，口服非甾体类抗炎药，如双氯芬酸钠胶囊、阿司匹林、美洛昔康片、塞来昔布胶囊等能有效缓解疼痛。外用抗炎药物方面，谌力蔓等[8]认为外敷双氯芬酸乳胶剂扶他林乳胶可在局部起到非甾体类药的抗炎、镇痛作用，避免口服药物易造成的胃肠道反应。非甾体类抗炎药简便可行，安全有效，但是仅用于缓解疼痛，改善症状为主，能否根治本病，仍需进一步研究证实。

1.1.2 局部封闭疗法 局部封闭治疗是目前治疗肱二头肌长头肌腱炎重要方法之一，当非甾体类抗炎药效果不明显时，疼痛定位明确，可选择局部封闭疗法。有研究表明，局部注射类固醇类药物可快速有效地缓解疼痛[9]。即在局部疼痛处进行腱内注射类固醇激素，以达到局部抗炎的目的，患者接受程度较高。局部封闭的操作和疗效主要与医师技术及局部解剖变异有关[10-11]。由于激素本身具有不良反应，可能带来局部皮肤色素沉着、皮下组织萎缩、血糖升高的并发症[12]。主要禁忌证为对激素过敏者、糖尿病患者、妊娠期及哺乳期等患者。在治疗过程中为减轻肌腱解剖变异对局部封闭疗效的影响，可以选用2点位或多点位注射的方法，也可以使用超声引导注射。

1.2 中医外治疗法

1.2.1 针灸治疗 中医针灸疗法是我国的一种独特民族中医疗法，世界卫生组织推荐了43个病种适合针灸治疗。针灸调节虚实和平阴阳的作用，使经络运行血气顺畅，达到抑制缓解疼痛的目的。顾春英等[13]在经筋理论的指导下作者应用《内经》“长圆针”解结针法，解除其对经脉的卡压，而引出的津液涩渗反应，从而解除关节痹痛。周俊灵等[14]根据“以痛为腧”理论，采用现代视觉模拟评分法及肩关节疾患治疗成绩判定标准评分作为观察指标，观察结果示阿是穴及B超定位损伤部位针刺，在缩短治疗周期，改善患者疼痛、关节活动度，改善肌力等方面较传统针刺方案有优势。朱长山[15]采用温针治疗，认为温针能改善微循环，能改善肱二头肌长头肌腱的营养供应，消除炎症，消除疼痛的作用。高宏等[16]观察“扬刺”结合手法治疗肱二头肌长头肌腱炎，结果显示“扬刺”结合手法治疗肱二头肌长头肌腱炎在镇痛的即时性和有效性和在缩短治疗时间、提高痊愈率和总有效率上都较单用手法治疗优势。方震宇等[17]观察浮针配合针刺阳陵泉治疗肱二头肌长头肌肌腱炎，结果示浮针配合针刺阳陵泉治疗由于普通针刺。

1.2.2 中医传统手法 中医传统手法是中医外治的重要分支，治疗肱二头肌长头肌腱炎主要以按、推、压为主，以达到疏通经络、松解粘连、活血止痛的功能。曲怡[18]采用按动手法治疗肱二头肌长头肌腱炎，观察组在探疼痛、肩关节功能评分均优于对照组患者。康健[19]运用压推手法治疗肱二头肌长头肌腱炎，通过以剥离粘连为主，辅以肩周的局部按摩和弹拨治疗，其方便简单疗、效显著等特点，对于轻症患者疗效优于重症患者。

1.2.3 小针刀疗法 针刀技术是根据中医传统经络理论和现代医学理论发展起来的一种中医微创技术，可松解因软组织粘连、狭窄等引起的固定性痛，达到“通则不痛”的目的。由于针刀是通过有限局部切开腱鞘进行减压来松解腱鞘和肌腱粘连，与直接开放手术减压不同，对局部软组织损伤小，体现了针刀治疗安全有效的优点。俞茂华等[20]采用单盲法治疗，结果显示针刀组疗效较好，其次为推拿组，局封组较差。王睁[21]观察小针刀治疗肱二头肌长头肌腱痛，对照组采用局部封闭治疗，治疗组采用针刀治疗，治疗后采取相同的康复锻炼，结果提示总有效率分别为87.91%和79.35%；治疗组再临床疗效、肩部疼痛、活动度及肌力等方面比对照组改善更显著。临床有因操作不当，而导致头静脉损伤、肌腱断裂的相关报道[22]。

1.3 物理治疗方法

1.3.1 冲击波疗法 体外冲击波作为新兴无创性疼痛治疗方法，在疼痛科、康复医学科、骨伤科有着广泛的临床运用，而且治疗过程中患者容易接受，副作用小，患者的接受度高[23]，体外冲击波既往主要用于肩周炎、肌腱炎等骨骼肌系统疾病的治疗，具有优良的治疗效果[24]。将冲击波探头定位于患者疼痛部位，能够加快受冲击组织的微循环，还能刺激痛觉神经感受器，降低其敏感性，达到镇痛治疗目的[25]。戴亚平[26]采用体外放射冲击波治疗驻训国家队运动员肱二头肌长头肌腱腱鞘炎患者，结果提示体外放射冲击波治疗运动员肱二头肌长头肌腱腱鞘炎疗效好于微波或超声波。黄静宜等[27]应用放射式体外冲击波疗法（radial extraoproreal shock wave therapy，RESWT）治疗肱二头肌长头肌腱炎，观察其远期疗效均显著高于局部封闭治疗。李延炜等[28]采用冲击波结合便携式热敏肩部理疗仪治疗肱二头肌长头肌腱炎患者，早期即可较好地缓解疼痛，促进肩关节后期功能恢复。李文杰等[29]采用体外冲击波联合腕踝针治疗肱二头肌长头肌腱炎，结果提示体外冲击波联合腕踝针可以有效减轻肱二头肌长头肌腱炎患者的疼痛，改善肩关节功能，总体疗效优于局部封闭治疗。

1.3.2 超声疗法 超声波治疗是利用温热效应增加病变部位的血液循环，改善局部组织营养，增加酶活力；同时对局部无疼痛，安全副作用小。白维华[30]采用多功能超声透药仪是以超声为主，将具有活血散瘀，消肿止痛药物透入体内，使药物在病变靶位组织内形成高浓度聚集区，能保证药物疗效有效利用率，同时避免口服药物不良反应。李晓瑛等[31]对比观察低强度聚焦超声和脉冲超声治疗治疗肱二头肌长头肌腱炎的疗效，其结果提示前者在缓解疼痛，改善肩关节功能明显优于普通超声。

2 手术治疗

肱二头肌长头肌腱起于肩关节盂上结节，在结节间沟与覆盖于其上方的横韧带形成的腱鞘管道中通过[32]。而结节间沟是位于大小结节之间的一条近似纵向走行的沟槽，既往研究表明，结节间沟的存在形态差异，较浅的结节间沟可能会引起肱二头肌长头肌腱损伤，继而引起肩关节疼痛，保守治疗的只是缓解疼痛，部分改善肩部功能，并未从根本上解决肱骨结节间沟的狭窄问题，致本病迁延不愈[33]。手术治疗能够从根本上解决腱鞘狭窄，并且具有迅速缓解疼痛，恢复功能，使患者早期回归工作家庭的优势。此外，手术疗法能准确发现解剖变异，从而提高疾病的治愈率。面对出现对保守治疗反复的难治性肱二头肌长头肌腱炎，通常建议手术治疗。

2.1 直接开放手术治疗

常规手术方式是直接在压痛处切开，与经肩关节镜手术的治疗步骤基本一致[34]，暴露肱骨结节间沟、切开增厚腱膜，以长头肌腱能在结节间沟内自由滑动为标准，或者直接切断肌腱再固定。直接开放手术具有见效快的优点，Sanders等[35]对比研究肱二头肌长头腱固定术中腱鞘切开与否对预后的影响，结果发现腱鞘切开组的疼痛复发率远低于腱鞘不切开组，彻底切除腱鞘及周围炎性组织，有助于降低术后结节间沟疼痛。从以往的文献研究来看，开放手术和经肩关节镜手术均为LHBT损伤有效的治疗方法，在疗效和安全性方面相当[34，36]。但传统的治疗方法为切开腱鞘或切断肌腱再固定术创伤大，术后康复困难，且具有感染等一系列风险，目前国内外已无切开治疗的相关报道。

2.2 经肩关节镜手术治疗

与传统切开手术相比，经肩关节镜下手术治疗术有许多优点，能够观察肌腱损伤程度、盂肱关节腔病变等，可做出较全面的评估，镜下操作对软组织损伤小、出血量少，术后伤口恢复快、瘢痕小，肩部较为美观，可以进行早期功能锻炼[37]。是目前治疗肩关节主流方式[38-39]。孔明祥等[40]采用肩关节后、前、外侧入路经肩关节镜治疗，分别于盂肱关节内和肩峰下间隙进行操作，在肩胛盂处切断肱二头肌长头腱，术后均获得良好的疗效，仅5例出现大力水手征，作者认为，老龄患者肌肉力量较差，行肱二头肌长头腱切除术后，出现“大力水手征”的并发症远低于年轻人。田彪等[3]也采用经肩关节镜下对所致肩关节疼痛患者施行肱二头肌长头腱切除术，术后随访患侧肩关节疼痛明显缓解，对运动要求不高的老年患者行肱二头肌腱长头切除术可获得较满意的临床疗效。而张尧等[41]在肩关节镜下切断肱二头肌长头腱再固定术治疗肱二头肌长头肌腱炎，术后较术前有明显提高，术后患者疼痛缓解，未出现复发，无一例发生“大力水手征”。张波等[42]比较肩关节镜下单纯切断与切断再固定肱二头肌长头肌腱术治疗肱二头肌长头肌腱炎，单纯切断组术后有8例出现“大力水手征”，而切断再固定组未出现，两组术后早期单纯切断术疗效优于切断再固定术，晚期无显著性差异，因此主张采取个体化的治疗方案，对于老年患者考虑单纯切断术，而对于年轻患者则考虑行切断再固定术。但是肩关节镜操作技术复杂，对设备要求高，学习时间长等局限，不能推广，同时也有文献[43-44]报道存在固定螺钉松动和肱骨骨折的风险。

综上所述，肱二头肌长头肌腱炎炎的治疗以保守治疗为主，多数能取得不错效果。而当保守治疗无效时，可选择手术治疗。采用非甾体抗炎药物、局部封闭、中医手法、针灸治疗、小针刀治疗、冲击波、超声波疗法、关节镜手术等疗法，因各具优劣，在临床上医生需要酌情考虑。笔者认为，对待本病需要在其病因病理基础上系统化、综合治疗。由于本病多为运动相关损伤性疾病，重复的相关的姿势容易诱发本病，因此减少或避免长期的诱发姿势，能够有效降低其发病率。对于本病的临床治疗，应遵循阶梯治疗，急性发作期可以选用口服非甾体镇痛药物、制动、外敷中药硬膏等，若抗炎止痛、制动无效时，采用局部封闭、冲击波、小针刀、针灸等治疗，对于保守治疗无效顽固性肱二头肌长头肌腱炎还是应考虑经肩关节镜手术治疗。