“胃不和则卧不安”的生物学基础

王笑语，张启明，王义国

(1.陕西中医药大学，陕西 西安 712046； 2.中国中医科学院医学实验中心，北京 100102)

现代医学将失眠概括为一种综合征，指患者主观感受到由于入睡困难或睡眠维持障碍所引起的乏力、情绪障碍，甚至出现机体疾病及并发症[1]。随着我们原有饮食习惯发生改变，进食不当或消化系统疾病导致脾胃功能失常，成为失眠发病的重要诱因[2]。本文试将中医理论与生物学相结合，探究从脾胃论治失眠的生物学基础。

1 从脾胃论治失眠的理论基础

失眠病位主要在心，与脾胃关系密切。脾胃为水谷之海，“故神者，水谷之精气也”(《灵枢·平人绝谷》)，脾胃所化生的气血精微是神产生的物质基础，脾胃功能正常与否可直接影响神的盛衰，进而影响睡眠。脾胃还是人体气机升降之枢纽，脾胃升降有序，使消化吸收功能得以正常发挥。《素问·逆调论》中有言：“阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也”，故“胃不和则卧不安”，认为气机不利逆而犯上使胃气不循其道，出现不思饮食、脘腹胀满、恶心等胃气上逆、夜寐难安的表现。脾胃与睡眠间的联系，除与脾胃的运化、升降相关外，还可表现在经络沟通上。头为诸阳之会，《灵枢·动输》中言：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑”，阳明胃经直上入脑，使精微物质随经上行，充养脑髓，与脑的生理病理密切相关。

2 “胃不和”失眠的中医治疗

众医家在临床实践中运用中医特色治疗方法，通过恢复脾胃功能改善患者失眠症状，疗效显著。中药组方多以“健脾和胃”为治疗原则，通过调节脾胃气机升降，如半夏秫米汤[3]、温胆汤[4]、半夏泻心汤[5]，或调节恢复脾胃运化功能，如保和丸[6]、枳实导滞丸[7]，提高患者的睡眠质量。针刺治疗多以“振奋胃气”为原则，使脾胃功能强健，机体各部分生理功能得以正常发挥。临床选穴以循经选取足太阴脾经、足阳明胃经经穴为主，其中三阴交是失眠治疗时选用频率最高的穴位之一，常与四神聪、神门[8]，或足三里、天枢相配[9]，改善脾虚患者的睡眠状况。除针刺治疗外，悬起灸百会穴[10]、隔姜梅花灸中脘穴[11]等，利用灸法温阳激发之特性，可有效改善脾胃虚寒、运化无力患者的失眠症状。其他中医特色治疗方法，如真空拔罐[12]、推拿[13]等同样在临证治疗“胃不和”失眠时屡获良效。

3 生物学基础

3.1 “胃不和”的生物学基础

胃为六腑之一，从毗邻关系上看，中医学认为“胃在膈膜下”，食管透膈而下，与胃相接于“贲门”，胃之下口与小肠相接于“幽门”，生物学中胃位于膈下，上接食管下续十二指肠；从形态上看，中医学认为胃腑内里“中空”“横屈受水谷”，外形“纡曲”，且有可“屈伸”之特性，生物学中的胃为中空容纳性器官，呈钩形，进食后通过引起容受性收张接纳食物；从生理功能上，《灵枢·营卫生会》中指出：“水谷者常并于胃中”，饮食物经食管入胃，在胃中腐熟为精微物质或形成未被消化的食糜，借助胃气通降之性下推入肠，与生物学中具有储存、分泌消化、运输排空作用的胃描述相似。因此，从毗邻关系、形态结构和生理功能的角度来看，中医学中的胃就是生物学中的胃。

胃生理功能的正常发挥需要与它脏相配合。胃主受纳腐熟，为水谷之海，受纳水谷，并在腐熟作用下对水谷进行转化，为精气血津液的化生提供物质基础，为机体生理活动提供能量。《素问·厥论》中指出：“脾主为胃行其津液者也”，胃中的营养物质要依赖脾气布散于脏腑官窍、四肢百骸而营养全身，脾运与胃化相辅相成、密不可分。胃主通降，《存真图》中言：“胃之下有小肠，小肠下有大肠”，胃气将未被消化的食物通降下传，经小肠再次吸收后传入大肠排出体外。《灵枢·本输》中指出：“大肠小肠，皆属于胃”，认为肠腑是胃生理功能的延伸，可将其归属于胃。

因此，“胃不和”中的“胃”应涵盖了参与到食物运化转载过程中的脾、胃、小肠、大肠，“不和”是指脾胃肠腑对食物进行腐熟、运化、排泄的功能异常。通过将“胃不和”所涉及的脏腑功能与生物学消化系统功能进行对照，可发现“胃不和”与消化系统对食物摄取消化、吸收、排出代谢产物的功能异常相类似，因此将“胃不和”归属于消化系统功能失常。

3.2 “卧不安”的生物学基础

藏象学说中的脏腑不仅是具有形态学结构的脏器，而是经过长期观察、实践反证及哲学思想渗透后，在脏器形态学基础上形成的生理病理系统[14]。中医学以五行学说为原始模型，以五脏为中心，将人体所有组织器官包含于五脏系统之中。基于中、西医学研究对象的一致性，我们对中、西医学两种不同的人体功能分类方法进行匹配后得到“新五藏系统”[15]。其中，心脏系统具有藏神的生理机能，历代医家对其执行脏腑争论颇多。李时珍提出“脑为元神之府”(《本草纲目·木部》)，元神受先天精气而生，是生命之根本，亦是人体神志活动的原动力。张锡纯认为“脑中为元神，心中为识神”“神明之体藏于脑,神明之用发于心”(《医学衷中参西录·第五期》),明确了脑主元神并产生神志活动，是心藏神的主要执行结构。

脑主元神，总管人体精神意识活动的功能与生物学中产生精神活动的中枢神经系统(central nervous system，CNS)功能相近[16]。中医学认为失眠主要由神不内守所致，《景岳全书·不寐》中言：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，认为神志宁静是安然入寐的前提。生物学认为中枢神经系统主要通过下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)完成对睡眠的调控。下丘脑室旁核释放的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)，通过血液到达肾上腺皮质区域，促进肾上腺皮质细胞释放促肾上腺皮质激素(ACTH)进而合成皮质醇。生理状态下，皮质醇对HPA轴有反馈抑制作用，在应激时降低血液皮质醇浓度，改善睡眠[17]；病理状态下，机体对外源性应激因子的易感性增加，CRH活性提高，导致HPA轴过度激活，是失眠的主要发病机制之一。因此，可将夜间神志活动兴奋导致的“卧不安”归属于中枢神经系统调节睡眠的功能失常。

3.3 “胃不和则卧不安”的生物学基础

近年来有学者提出“脑肠轴”理论，将其认为是人体的“第二大脑”[18]，即“肠脑”。这一概念的提出将失眠等中枢神经系统疾病与胃肠道功能的相关性推向了一个新高度。大脑与胃肠道之间的双向调控作用被称为脑肠互动，互动形式包括下-上调节和上-下调节。消化系统对中枢神经系统功能产生影响，主要通过神经、内分泌、肠道微生物这三条途径，由下至上进行调节。

3.3.1 神经调节

胃肠道主要接受来自CNS和肠神经系统(enteric nervous system，ENS)的支配。CNS通过交感神经、副交感神经、激素或神经内分泌途径由上至下对胃肠道进行调控；ENS则独立于CNS，直接参与调节胃肠运动。ENS中部分膜表面存在直接与细胞间隙接触、吸收营养的神经元，参与“胃”的运化功能，将胃肠感觉信息传入脑和脊髓；ENS中丰富的胆碱能兴奋神经和非肾上腺素能抑制神经，能够直接引起胃肠道兴奋(或抑制)效应，加速(或抑制)肠道蠕动，参与“胃”的排泄功能。ENS较CNS相对独立，但由于ENS在胎儿发育过程中与CNS来自相同的组织[19]，且具有与CNS相类似的结构及神经递质，使得二者间联系密切，任何涉及中枢神经系统功能障碍的机制也可能导致ENS功能障碍[20]，反之亦然。ENS参与食物运化、排泄过程异常，可由下至上对CNS功能产生影响。因此，我们可以将既与CNS联系密切，又可独立参与食物运化、排泄过程，由下至上对CNS功能产生影响的肠神经系统认为是“胃不和则卧不安”的生物学基础。

3.3.2 内分泌调节

肠道上皮中的肠内分泌细胞可释放多种内分泌激素，其受体在肠神经元、迷走神经中有局部表达，可随血运上行，通过血脑屏障作用于CNS。其中，双重分布于胃肠道和脑中的肽类物质，如胆囊收缩素、胃动素，能够参与控制食物摄取、能量稳态、肠道功能的自主调节，通过胃肠信号对感觉、情绪、情感和认知产生影响。除肽类物质外，肠内分泌细胞还可合成部分胺类激素，具有代表性的褪黑激素(MT)早期研究认为主要在松果体合成，但近年来有研究发现[21]，胃肠道是褪黑激素合成的二级来源[22]，在肠内分泌细胞(EE)中也可检测到褪黑激素生物合成步骤中的主要限速酶，羟吲哚-O-甲基转移酶(HIOMT)。MT对神经系统具有镇静、催眠、调节睡眠节律的作用，并可通过抑制胃、回肠和结肠平滑肌的收缩[23]，参与调控消化系统的生理功能。因此，我们可以将由消化道合成，并对CNS及消化系统具有调控作用的肽类、胺类物质，认为是“卧不安”调控过程中的生物学基础。

3.3.3 肠道微生物调节

现代微生态医学证实，肠道微生态系统中存在多种生理细菌，如双歧杆菌、类杆菌、乳杆菌，能够产生多种酶[24]，参与机体对营养物质的消化吸收、能量转换过程[25]，与“胃”的运化功能相类似。因此，肠道微生物稳态是“胃”运化功能正常发挥的基础之一，若肠道微生物平衡遭到破坏，则会导致消化系统功能降低，引起“胃不和”。

同时，肠道微生物也可通过以下4种途径对中枢神经系统产生调节作用。(1)神经调节。通过“肠道菌群-肠神经系统-脑”信息传导通路，参与调控神经系统中神经递质，如皮质醇、色氨酸的分泌水平，对HPA轴及CNS产生影响。(2)内分泌调节。对肠内分泌细胞释放的多种肠肽分泌及浓度进行调控，如胆囊收缩素(CCK)、神经肽Y(NPY)、饥饿素，这些肠肽具有重要的内分泌和代谢功能，可以起到沟通脑肠的作用。(3)免疫调节。通过影响各种免疫细胞亚群的相对数量、迁移和功能，在免疫反应、睡眠之间起到相互影响作用[26]。(4)直接调节。肠道微生物可直接渗入血液、淋巴系统，影响迷走神经和脊髓传入神经元所携带的神经信息，产生相应的神经和精神症状，调节大脑行为。

4 结语

概而言之，中医学中的胃腑从毗邻关系、形态结构和生理功能的角度看就是生物学中的胃，但是“胃不和”中的“胃”并不单指胃腑，应涵盖脾、胃、小肠、大肠；“胃不和”即脾胃腐熟运化、肠腑排泄功能失常，与消化系统的功能异常表现相一致，因此将“胃不和”归属于消化系统功能失常。中医学认为脑主元神，产生人体意识活动，与中枢神经系统产生精神活动的功能相一致，因此将“卧不安”归属于CNS调节睡眠的功能失常。

我们可将消化系统与中枢神经系统间相互沟通的作用机制，认为是“胃不和则卧不安”的生物学基础，同样也是在临床诊疗过程中从脾胃出发治疗失眠的理论基础。现阶段失眠的西医治疗具有无法长期有效发挥作用、存在严重副作用和赖药性的缺点；中医利用中药复方、针灸等中医特色治疗方法从胃肠治疗失眠，临床疗效虽备受认可，但作用机制尚未完全明确。如何通过脑肠轴理论更好发挥中医治疗优势，还有待深入的研究。