基于经筋理论探析股骨头坏死的病理机制

王均玉，宋梦歌，高欢欢，何海军

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

股骨头坏死是指由于不同因素使股骨头内的供血发生损害，进而使骨细胞、成骨细胞等组织出现变性、凋亡，导致股骨头坏死逐渐发生、发展的病理过程[1]。仅从其定义看，该病的病位在“股骨头”，然而近年来大量相关研究证实[2-4]股骨头内骨组织发生坏死的同时，髋关节周围的软组织亦出现病变，而中医学的“经筋”与髋周软组织病变有着密切的关系，其参与并贯穿了股骨头坏死病理改变的整个进程。本文依据经筋理论，并结合现代医学对股骨头坏死的相关认识，对足六经筋与髋关节的生理、病理关系以及股骨头坏死髋周经筋病变的病理机制进行探析，以期为股骨头坏死的保髋治疗提供新的思路和理论依据。

1 经筋的基本概念及实质

经筋之名称最早见于《灵枢·经筋》，其系统阐述了人体十二经筋的循行分布规律，以及各经筋病证的特点和治法，并指出十二经筋是人体十二经脉之气结聚散络于筋肉、骨节的完整结构，是属于人体十二经脉的筋肉系统。目前对于经筋实质认知的主流观点是：经筋是除去骨骼以外的肌肉、韧带等属于人体运动系统的所有软组织的总称，经筋系统则是对肌肉和韧带等软组织的规律性总结和概括[5-6]。经筋病变主要表现为人体运动系统软组织本身的病变，以及由此引起的各经筋循行部位出现的局部病变[7]。“宗筋主束骨而利机关也”(《素问·痿论》)，以及“诸筋者，皆属于节”(《素问·五脏生成》)，更是强调了经筋在关节部位的特殊功用和意义。因此，经筋包括肌肉、肌筋膜、肌腱、韧带、滑膜、关节囊等属于运动系统的各种软组织[8-9]，与关节的功能和疼痛密切相关，是人体生物力学传导的通路、沿运动力线规律性分布的筋肉系统的总称，其体现了筋肉系统的功能与作用[10]，是对人体运动系统经筋的规律性总结和概括[11]。

2 足六经筋与股骨头的生理病理关系

基于对经筋实质的认知，可以认识到循行分布于髋周的足六经筋与股骨头及髋关节的生理功能密切相关。《太素·经筋》杨上善注：“髋骨如臼，髀骨如枢，髀转于中，故曰髀枢也”，此处的“髀”即指人体的“股骨头”。足六经筋皆起之于足，足三阴经从足走腹、足三阳经从头走足，其循行均经过“髀枢”之周，与髀枢共同构成“机关之室”(《灵枢·邪客》)，而后终于头身，与髋关节在结构和功能上是协调统一的整体。

2.1 足阳明经筋与足太阴经筋

足阳明经筋循行分布在髋关节的前侧。“足阳明之筋……直上结于髀枢……其直者上循伏兔，上结于髀”(《灵枢·经筋》)。足阳明经筋的循行分布“结于髀枢”“结于髀”，因此与髋关节及股骨头的生理关系尤为密切。正如《素问·痿论》所言：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋。”阳明化生水谷精微，使经脉气血旺盛，从而濡润肌肉、筋脉。《素问·生气通天论》曰：“阳气者,精则养神，柔则养筋。”水谷精微化生为阳气，阳明健运则化源充裕，气血津液充足，四肢骨节、筋肉均得以充分濡润，在髋部则髋关节筋肉强健、骨节滑利、活动自如。反之，阳明气血化生不足，则会形成五痿(筋痿、肉痿、骨痿、痿躄、脉痿)，在髋部“筋痿”则表现为髋周筋失濡养、痿软不用，“肉痿”则表现为髋周肌肉弛缓乏力、羸弱不收，“骨痿”则表现为股骨头失去濡养，骨髓空虚。

足太阴经筋循行分布在髋关节的前内侧。“足太阴之筋……上循阴股，结于髀”(《灵枢·经筋》)。足太阴经筋的循行分布亦“结于髀”，因此亦与股骨头的关系密切。《灵枢·本神》言：“脾气虚，则四肢不用。”《灵枢·经脉》曰：“脾之大络……虚则百节尽皆纵。”肌肉主要依靠脾气运化所产生的水谷精微滋养，若脾经气血旺盛，脾运化水谷精微的功能正常，四肢肌肉得以充养，在髋部则髋关节肌肉强劲有力、活动自如；若脾经气血虚衰，在髋部则为髋关节肌肉失养、痿软乏力。

2.2 足少阳经筋与足厥阴经筋

足少阳经筋循行分布在髋关节的外侧。“足少阳之筋……上走髀……后者结于尻”(《灵枢·经筋》)。足少阳经筋的循行“上走髀”，与股骨头及髋周筋的功能密切相关。《黄帝内经素问注证发微》言：“少阳初生之气也……而荣养于筋，是以少阳之生筋也。”《灵枢·跟结》杨上善注：“少阳主筋，筋以约束骨节。”《素问·缪刺论》曰：“邪客于足少阳之络，令人留于枢中痛，髀不可举”，足少阳经筋“上走髀”，若足少阳经气不利，在髋部则导致髋关节的筋挛节痛、筋失荣养、不可以行；或骨节失于筋的约束而痿软不用、活动不利。

足厥阴经筋循行分布于髋关节的前内侧。“足厥阴之筋……上循阴股……络诸筋” (《灵枢·经筋》)。足厥阴经筋的循行分布“络诸筋”，正如张志聪在《灵枢集注·经筋》中言：“厥阴主筋，连络于三阴三阳之筋也”。“食入于胃，散精于肝，淫气于筋”(《素问·经脉别论》)，肝所获得的精气布散到筋，筋得到肝血的充分滋养，从而得以维持筋的正常生理功能，才可以发挥约束骨节、主司运动的生理作用，在髋部则使髋关节强健有力、活动自如，所以《内经》数次强调 “肝主筋、肝生筋、肝合筋”。因此厥阴经筋病变的病因主要为肝经气血不足，筋失濡润，在髋部则表现为髋关节拘挛、屈伸不利或筋肉的弛缓、痿软无力。

2.3 足太阳经筋与足少阴经筋

足太阳经筋循行分布于髋关节的后侧，足少阴经筋循行分布于髋关节的内侧。“足太阳之筋……与腘中并，上结于臀”(《灵枢·经筋》)。“足少阴之筋……并太阴之筋而上循阴股”(《灵枢·经筋》)。张景岳在《类经》中记载:“周身筋脉唯足太阳为多为巨……结于腘，结于臀”。因此，足太阳经筋的循行所经部位的筋肉分布最为广泛。足太阳为“诸阳主气”(《素问·热论》),筋的刚柔之性与阳气紧密相关。亦如《黄帝内经素问补注》中王冰所言:“然阳气者,内化精微……外为柔软,以固于筋。”足太阳经筋之阳气和，则骨正筋柔；阳气虚为寒，则易出现反折筋急；阳气盛为热，则易出现筋纵不收。所以，筋急与筋纵是经筋为病的两种表现形式。足少阴经与足太阳经两者的循行分布互为表里，足少阴经从肾上贯肝膈，肝肾同源，同时肝主筋，肝藏血，肾藏精，精血同源。因此，足太阳和足少阴经共同维持着筋的刚柔之性，为髋周筋的生理功能正常发挥创造条件。

因此，循行分布在髋部的足三阴、足三阳经筋，分别结、聚、络于“髀枢”之周，组成了完整的经筋动力结构，即“经筋复合体”[12], 共同维持着股骨头及髋关节的正常生理功能。其任何一经之病变均可致使“髀”出现病变，导致“髀枢”出现异常证候。髋周足六经筋的结构或功能异常是引起或加重股骨头坏死，导致患者髋关节疼痛、功能受限的重要因素。

3 股骨头坏死髋周经筋病变的主要病理过程

经筋是人体结构与功能相协调的整体性系统[13]。髋关节是人体筋肉系统结聚最为丰富和集中的部位，经筋的病变易发生于筋肉丰厚之处[14]。基于足六经筋与股骨头及髋关节的生理、病理关系，髋关节周围经筋的病变与股骨头内骨组织的坏死及髋关节的功能紧密相关。其病变的主要表现形式是“筋急”和“筋纵”，其病理因素多与“沫、瘀、痰”相关。根据髋周经筋病变所处的阶段，主要病理过程分为三期。

3.1 瘀沫形成期

股骨头坏死髋周经筋早期的主要病理改变是“瘀沫”形成。在积累劳损、跌扑损伤、感受外邪、情志内伤、摄入药物、饮食失当等致病因素的作用下，髋关节局部气血不畅、运化失常，导致气血津液在髀枢的分肉之间聚而为“沫”。一方面，沫瘀滞留于分肉之间，《灵枢·五癃津液别》言：“聚沫则为痛”，《灵枢·周痹》亦言：“客于外分肉之间，迫切为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”，说明此类疼痛的机理是：当致病因素客于髋部肌腠，其间广泛分布的气血津液输布受到阻碍，聚而为沫，沫为有形的病理产物，沫瘀滞于分肉之间，其聚而排挤筋肉时，髋周经筋出现“拘急”，产生髋关节疼痛，该类疼痛多呈现为胀痛、酸痛、重痛、刺痛、灼痛、甚至撕裂样痛等特征，此为髋周经筋病变早期疼痛的发生机理。另一方面，《灵枢·经脉》篇指出：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉络皆不能经大节之间，必行绝道而出，入复合于皮中，其会皆见于外” ，指出经脉穿行在人体的“分肉”之中，络脉则通行在人体的“绝道”之内，后又入于皮下，绕过关节之后，再行于筋肉之中。阐明了人体的经筋之内“潜行”着经脉，经脉“深藏”于经筋之中。分肉之间产生的“聚沫”排挤分肉阻碍经络气血的运行，致使经筋之中“伏行”的经脉运行气血的功能受阻，“脉络骨”的作用受损，导致供应股骨头的气血不足，则骨失濡养，致使“骨蚀”发生，股骨头坏死的病理演变由此开始。因此，“骨络失养”是导致股骨头坏死发生的关键病理环节。该期髋周经筋病变主要特征为早期“筋急”的一系列证候，如转筋、拘急、痉挛、酸胀、静息痛等症状。

瘀沫形成期的髋周软组织病变与现代医学的“炎性渗出期”相当，“沫”与现代医学的“无菌性渗出液”相当。该期股骨头内主要病理改变是“股骨头无菌性坏死”开始形成。髋关节周围软组织的主要病理改变是无菌性炎症的发生、出现炎性渗出液，髋关节腔内滑膜功能失调、滑膜炎症、产生关节积液，髋周软组织充血、水肿，肌筋膜炎症，肌腱起止点炎症[15-16]。该期髋周软组织尚未产生粘连、或粘连程度尚轻。髋周经筋病变主要表现为髋关节的“疼痛”，功能障碍则主要是由于“拘急”造成的髋周软组织痉挛、张力增高[17]所致。

3.2 痰瘀阻络期

股骨头坏死髋周经筋病变中期的主要病理改变是“痰瘀阻络”。髋周经筋病变的早期失治或误治，瘀沫未能及时消散，致使聚沫日久而成痰，或瘀滞日久而生痰，血行不畅而成瘀，“髀枢”逐渐形成“痰瘀互结于经络，经络痹阻不通”之候。痰瘀异形而同源，两者皆为血运失常、络脉受阻所形成的病理性产物。“血不利则为水，水聚则成痰”(《金匮要略·水气病》)；“痰本津液所化，行则为液，流则为津，聚则为痰”(《医林绳墨大全》)。髋周筋肉之中的津液输布受阻，久之聚而为痰，痰浊壅塞阻碍气机运行，致使血行不畅而生痰生瘀。痰瘀两者既为病理产物，同时又是致病因素，由痰致瘀，因瘀生痰，两者既互为因果，又相互影响，而形成恶性循环，最后导致髋周足六经筋逐渐形成了“痰瘀互结”[18]的病理状态。一方面，筋肉间的聚沫成痰，痰瘀互结，更加阻碍了髋周气血运行，血行瘀滞，髋周经筋出现“壅塞不通”之候，致使经脉痹阻不畅，进一步加重髋周经筋的痹痛。另一方面，关节是伏行经脉的经筋汇聚之地，《灵枢·本藏》言：“经脉者，所以行气血……濡筋骨，利关节者也”，痰瘀阻络、经脉痹阻，则经脉不通，气血难以濡养筋骨，股骨头内络脉瘀滞不通，骨失所养，骨髓空虚，股骨头坏死进一步加重，甚至骨软形变，股骨头出现塌陷、变形。该期髋周经筋的病变主要表现是“筋急”加重的一系列证候，如牵掣、拘急、痉挛、疼痛、僵硬、胀痛、刺痛等症状。

痰瘀阻络期的髋周软组织病变与现代医学的“粘连期”相当。主要病理改变为髋周肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的广泛性粘连，造成“肌筋膜链”局部的张力、拉力失衡[19]。该期临床表现主要为因髋周软组织大面积粘连而导致髋关节疼痛和活动障碍。

3.3 痰瘀沫绞结期

股骨头坏死髋周经筋病变晚期的主要病理改变是“痰瘀沫绞结”。经筋病中期失治或误治，致使痰瘀沫互结于髀枢之经络，日久形成“结筋病灶点”。“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上”(《灵枢·刺节真邪》)，该处“横络”所指的就是引起经脉气血不通，导致经筋失养的器质性病变[20]，由此引起髋关节周围结筋点逐渐粘连，形成结节、条索等[21]病理性痛性病灶[22]，即“结筋病灶点”。“横络”卡压于髋部的经脉，导致经脉不通，引起了“结”前气血瘀滞、“结”后气虚血少的“上实下虚”之候。该“横络”的卡压经脉导致髋部气血运行受阻，日久则其络属的脏腑功能失常[23]，进而引起筋性脏腑病[24]，股骨头坏死发展至“肝肾亏虚”之证。“肝生筋、肝主筋、肝合筋”，若肝经亏虚则筋失濡养，难以维持其连络机体内外、约束骨节、协调运动的生理功能。肾主骨生髓，若肾经亏虚则出现骨枯而髓虚，骨无以养，骨软形变继续进展，股骨头坏死进一步加重。

一方面，髋周足六经筋的“结筋病灶点”对髋部气血经脉运行通道的卡压，使气血津液难以运行输布，阻碍气血对髋周筋肉的濡养，“气不足则不用，血不足则不仁”，日久则导致髋周筋肉长期处于失养状态，进一步加重髋关节的运动和感觉障碍，出现髋部痿软乏力或者疼痛、麻木等症状，髋周足六经筋的病变至此发展至“筋纵”阶段。其次，股骨头坏死患者由于髋关节长期疼痛，而不得不减少活动、扶拐、坐轮椅、甚至长期卧床，“久坐伤肉、久卧伤气”(《素问·宣明五气》)，出现髋周肌肉的废用性萎缩，肌肉力量下降，造成运动和感觉障碍，加重了髋关节周围经筋所过之处筋肉的弛纵不收、痿软无力、肢体偏废不用、麻木等症状，导致“筋纵”进一步加重。另一方面，由于髋部足六经“筋结筋病灶点”的长期卡压，进一步阻滞髋部的气血经脉的运行，经络不通则血不荣筋，脉不络骨，骨失所养，骨软形变继续加剧，股骨头坏死持续性加重，股骨头进一步塌陷、变形，髋关节同时呈现“筋缩骨痿”“筋骨俱损”“筋骨失衡”的病理状态，髋部疼痛、关节功能障碍进一步加重。该期髋周经筋病变主要特征为“筋纵”的一系列证侯。如肢体的弛缓不收、痿软无力、肢体偏废不用、麻木等症状。

痰瘀沫绞结期的髋周软组织病变与现代医学的“变性挛缩期”相当，该期以髋周软组织的广泛粘连、挛缩变性为主要病理改变。“结筋病灶点”的产生是髋周经筋病变最终形成的关键，是导致股骨头坏死患者髋关节疼痛、功能受限的重要因素，其实质就是瘢痕结缔组织[25],与现代医学的“肌筋膜疼痛触发点”[26]存在一定的同质性。该期临床主要表现为因髋周肌肉、韧带、肌腱、关节囊、滑膜等组织的广泛粘连、挛缩、变性，导致髋部的疼痛、僵硬、无力、活动障碍。

4 结语

经筋是经络系统的重要组成部分，经筋理论是中医学经络体系的经典理论之一。以古代和现代文献对经筋理论的相关论述为依据，并结合现代医学对股骨头坏死认识，探析股骨头坏死发生、发展的病理机制，丰富了中医学对股骨头坏死病机的认识，为进一步探析股骨头坏死髋周经筋病变的治则治法提供了理论支持，为股骨头坏死的保髋治疗提供了新的思路和理论依据。因此，在股骨头坏死的临床诊疗中，应当注重从“整体观”出发，以“筋骨并重”为治则，在进行“保头”的基础上，重视针对股骨头坏死髋周经筋病变的治疗，以“保髋”为目标，进行髋关节的整体治疗，以提高股骨头坏死保髋治疗的临床疗效。