宫颈癌根治术后发生盆腔淋巴囊肿危险因素的Meta分析

白建莲，白彩莲

(子长市计划生育服务中心，陕西延安717300)

宫颈癌作为女性盆腔恶性肿瘤最常见的类型之一，具有极高的发病率和致死率，近年来已逐渐趋于年轻化。据有关数据表明[1-2]，2018年全世界宫颈癌的发病人数和死亡人数分别达到57万和31万，在女性癌症致死原因中排名第四位，其危害性已经不容忽视。宫颈癌根治术为临床治疗宫颈癌最常使用的手术方法之一，目前越来越多的患者接受了宫颈癌根治术，但其术后并发症仍不可避免，盆腔淋巴囊肿为术后最常见的并发症[3]。盆腔淋巴囊肿的发病率介于1%～50%之间，有研究报道在淋巴结清扫术后可高达58%，且90%以上发生在术后6周之内[4-6]。淋巴囊肿的形成会引起盆腔感染，延长住院时间，增加医疗费用，严重者引起中毒性休克导致死亡[7]，因而明确宫颈癌术后盆腔淋巴囊肿的危险因素势在必行。有学者对宫颈癌术后盆腔淋巴囊肿的危险因素进行了研究，但是其结果并不一致。本研究采用Meta分析的方法对宫颈癌术后发生盆腔淋巴囊肿危险因素的相关研究进行分析，旨在为临床预防和治疗该并发症提供参考。

1 资料和方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象，包括行宫颈癌根治术(广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术)的患者；②研究类型，包括病例对照研究，语种为中英文；③结局指标，宫颈癌术后发生盆腔淋巴囊肿的危险因素。排除标准：①研究内容为宫颈癌术后盆腔淋巴囊肿合并感染的危险因素；②研究对象数据缺失，亦无法获取数据的研究；③研究类型为综述、中西医治疗；④NOS量表质量评价过低的研究。

1.2 文献检索策略

以“宫颈癌术后发生盆腔淋巴囊肿的危险因素”为主题，采用关键词和主题词结合的方式进行检索，并以手工追踪查找相关灰色文献以及主要研究的参考文献，保证查全率。检索时限为中英文数据库建立至2020年8月。中文检索词“宫颈癌、子宫颈癌”AND“盆腔淋巴囊肿、淋巴水肿”AND“术后、宫颈癌根治术”AND“危险因素、相关因素、影响因素”，中文数据库包括：中国知网，维普引文数据库，万方数据库，中国生物医学文献数据库；英文检索词“Cervical cancer” AND “Pelvic lymphatic cyst、Lymphedema” AND “Postoperative、Radical resection of cervical cancer” AND “Risk factor、relevant factor、Influencing factors”，英文数据库包括：PubMed,Cochrane Library,Web of Science等。

1.3 文献筛选和资料提取

2名文献评价员将搜索到的文献导入EndnoteX9并进行标题摘要的初步筛选，将初筛符合条件的文献查阅全文进行复筛，最终将符合纳入的文献结果进行核对并提取主要研究内容及数据。提取研究的内容包括：作者姓名、发表年份、病例搜集时间、研究类别、样本量、危险因素。在文献筛选及资料提取的过程中出现不同意见时，可通过两人讨论或第三方咨询解决。

1.4 质量评价

由2位专门培训过的研究者使用纽卡斯尔-渥太华量表(TheNewcastle-OttawaScale，NOS)[8]对本研究中的病例对照研究进行质量评价，NOS共8个条目9分，得分越高，文献的质量就越高。<7分代表低质量，≥7分代表高质量[9]。本研究对NOS质量评价≤4分的低质量文献予以剔除。

1.5 统计学分析

使用RevMan 5.3软件对纳入文献进行荟萃分析。使用加权均数(WMD)及95%CI对为连续型变量的危险因素进行表示；使用优势比(OR值)及95%CI对为二分类资料的危险因素进行表示。首先判断各研究结果的异质性，若P大于0.1，I2小于50%，采取固定效应模型；若P小于等于0.1或I2大于等于50%，采用随机效应模型。文献的发表偏倚通过漏斗图来判断，敏感性通过对各暴露因素Meta分析结果进行转换效应模型和剔除较大比重研究的方式分析判断。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获取文献209篇，去除重复的文献后获得161篇，阅读题目及摘要后获得86篇，再次阅读题目及摘要后获得文献38篇，按照纳入排除标准对获得的38篇文章进行全文阅读后最终纳入文献16篇[10-25]。

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价

研究共纳入文献16篇[10-25]，均为病例对照研究。纳入研究对象共计3084例，病例对照研究质量均在5～8分之间，其中7篇高质量文献(评分为7～9分之间)。文献的具体特征和质量评价见表1。

2.3 宫颈癌术后发生盆腔淋巴囊肿危险因素的Meta分析结果

本研究对16篇文献中可进行定量合并的危险因素进行Meta分析。结果显示临床分期Ⅱ期、浸润深度>50%肌层、开腹手术、清扫淋巴结数>20个、术后24 h引流量>100 mL，这5个指标为宫颈癌术后患者发生盆腔淋巴囊肿的危险因素。各指标的Meta分析结果详见表2。

表1 纳入文献的基本特征和方法学质量评价

表2 宫颈癌术后患者发生盆腔淋巴囊肿危险因素的Meta分析结果

续表

2.4 发表偏倚与敏感性分析

Meta分析时，当纳入研究数≥10个应作漏斗图进行偏倚性分析，本文应对肿瘤类型(鳞癌/腺癌)、临床分期(Ⅰa/Ⅰb、Ⅱa/Ⅰa、Ⅱa/Ⅰb)做漏斗图，以“鳞癌/腺癌”为例，结果显示漏斗图较为对称，提示发表偏倚较小，见图1。对各因素进行随机与固定效应模型转换及去除比重较大研究的方法进行敏感性分析，分析前后各因素的OR值与WMD值基本一致，其敏感性较低，表明Meta分析结果较为稳定可靠。

3 讨论

1950年学者Kobayashi最早提出盆腔淋巴囊肿的概念[26]，其发生虽不能直接危及患者的生命，但会引起盆腔周围组织结构的压迫性疼痛，亦可引起下肢淋巴水肿、深静脉血栓，严重影响患者的康复治疗及生活质量。目前国内外学者对淋巴囊肿的形成机制还不是很清楚，有观点认为其原因可能与淋巴循环的平衡被打破有关[18，27]：宫颈癌根治术后正常的盆腔淋巴组织结构被破坏，同时也破坏了淋巴回流的通道，导致回流的淋巴液积聚于盆腔组织间隙之内，从而形成淋巴囊肿；盆腔淋巴组织与下肢淋巴组织存在淋巴液的接收平衡，当盆腔淋巴组织破坏严重时，易形成囊肿，而且囊肿的大小及伴随症状也随淋巴组织的破坏程度不同而不同，因而并不是所有患者术后都会发生淋巴囊肿。

本Meta分析结果显示Ⅱ期的宫颈癌患者术后发生淋巴囊肿的风险为Ⅰ期患者的4.49倍，为其高危险因素，但其合并结果为高异质性，因而今后还需更高质量的前瞻性研究予以验证。结果亦表明临床分期为Ⅱa的患者合并风险明显高于Ⅰa期和Ⅰb期的患者(OR：1.85、1.85)，Yoo，等[28]研究表明临床分期与盆腔淋巴囊肿存在密切关系，也证明了本研究结果的正确性。宫颈癌侵袭盆腔的范围越大，手术的创伤也越大，从而导致淋巴囊肿的可能性越大。临床上宫颈癌根治术主要通过腹腔镜进行，其优点是创伤小、手术视野开阔及术后恢复快，有学者[29]对宫颈癌应用开腹及腹腔镜两种手术方式进行了比较，结果发现后者可显著降低术后盆腔淋巴囊肿的发生机率。本研究显示当清扫淋巴结数>20个时，患者术后发生淋巴脓肿的机率增加了2.49倍，有研究[30]表明盆腔淋巴囊肿的形成主要与淋巴结清扫术有关，淋巴结清扫数超过14个时，随着清扫数目的增加，淋巴囊肿的机率也随之增加，Weinberger，等[6]的研究也证实了淋巴结清扫数为术后淋巴囊肿的危险因素。

目前治疗宫颈癌术后淋巴囊肿的方法较多，主要包括中医、西医以及中西医结合治疗。临床上应从源头主动降低盆腔淋巴囊肿的形成：不断改进手术方法，制定标准化的手术流程及淋巴囊肿预防方案。经皮导管硬化技术[31]被认为是目前治疗宫颈癌术后淋巴囊肿的最优选择，具有微创、复发率低及易操作等优点；中医及与西医结合的治疗应结合现代诊断技术为患者选择适合自身的诊治方案。