早期呼吸功能训练对ICU呼吸衰竭有创机械通气老年患者步行能力及肺通气功能的影响

张美娇，张宇飞，王文娴

(1.鹤壁市人民医院呼吸内科，河南 鹤壁 458030；2.鹤壁市人民医院康复科；3.鹤壁市人民医院护理部)

重症监护病房(intensive care unit，ICU)呼吸衰竭患者需长期有创机械通气，易发生呼吸机依赖、呼吸肌废用性萎缩等并发症，导致患者出院后也可存在肺自主呼吸通气量降低、肌无力，影响患者预后，故加强ICU呼吸衰竭患者早期功能康复干预极为重要[1]。临床针对常规ICU呼吸衰竭的干预为基础药物治疗联合有创机械通气[2]，可一定程度上辅助患者通气，促进其肺通气功能恢复，进而促进肌力恢复、提高步行能力；但因其缺乏针对性的早期呼吸功能训练，患者呼吸肌力仍较低，可影响其肺通气功能，患者氧合功能障碍，进而影响其步行能力。早期呼吸功能训练强调早期开展呼吸康复训练，应用于早期稳定期慢性阻塞性肺疾病患者可促进其肺通气功能的恢复[3]，但目前早期呼吸功能训练应用于ICU呼吸衰竭患者对其步行能力及肺通气功能的相关研究较少。我院选取ICU住院超过2周的呼吸衰竭有创机械通气老年患者开展早期呼吸功能训练的临床效果研究，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年4月至2019年12月于我院就诊的ICU住院超过2周的呼吸衰竭有创机械通气老年患者125例，按照随机数字表法分为对照组(62例)和研究组(63例)。对照组中，男29例，女33例；年龄66～78岁，平均年龄(71.25±3.54)岁；病程8～13个月，平均病程(9.39±2.45)个月；呼吸衰竭轻度34例，中度28例；原发病因：肺气肿12例，肺结核13例，肺纤维化15例，肺炎22例。研究组中，男32例，女31例；年龄65～79岁，平均年龄(71.46±3.48)岁；病程8～12个月，平均病程(9.23±2.17)个月；呼吸衰竭轻度36例，中度27例；原发病因：肺气肿11例，肺结核9例，肺纤维化12例，肺炎31例。本研究已获得伦理委员会批准，患者家属已签署知情同意书。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：符合2012版《慢性呼吸衰竭中医证候诊断标准》呼吸衰竭诊断标准中慢性呼吸衰竭诊断标准[4]；住院超过2周;可进行简单日常体力活动。排除标准：静息时即伴有呼吸困难；伴有迅速进展的肢体残疾或神经肌肉病变；脱落病例。

1.2治疗方法 (1)对照组：给予基础药物治疗和有创机械通气。口服氨溴索以止咳平喘化痰,伴有感染者予以左氧氟沙星片、头孢地尼胶囊等抗生素治疗,动态监测患者病情，记录呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等生命体征，适当调整机械通气参数；予以肌肉按摩，辅助翻身及拍背排痰。(2)研究组：在对照组的基础上增加早期呼吸功能训练。①缩唇呼吸训练：嘱患者经鼻吸气，吸气时可行扩胸动作；经微闭双唇缓慢呼气，呼气时可行束胸动作，保持吸、呼气时间比为1∶3。每日15 min，每日1次。②膈肌呼吸训练:嘱患者保持坐位,将左手放在胸口剑突部位,右手放在腹部肚脐处,配合呼吸腹部自然交替塌陷凸起；吸气时可用手轻压腹部,感受腹部上鼓、膈肌下沉；呼气时左手控制胸腔起伏，感受腹部回缩。每次20 min，每日1次。③肢体功能训练：选用上下肢功率车(常州璟康；JK-GLC-05)，阻尼调节档数设为4级，根据患者耐受情况适当调整，心率控制为100～120次/min。每次20 min，每日2次。每次训练结束后及时按摩以提高肌肉酸痛。两组患者均干预2周。

1.3观察指标和评价标准 观察治疗2周后两组患者肌力、步行能力、肺通气功能指标。(1)肌力评价标准[5]：分别于治疗前、后经医学研究委员会量表(Medical Research Council，MRC)从肩外展、伸腕、屈肘、屈髋、踝关节背屈、伸膝等方面评价，总分为60分，评分与肌力正相关。(2)步行能力评价标准[6]：治疗后经功能性步行能力量表(functional ambulation category scale，FAC)评分从步行时需要辅助程度评价，等级为0～5六个等级，等级与步行能力正相关。步行能力优良率=[(3级+4级+5级病例数)/总病例数]×100 %。(3)肺通气功能指标评价标准：分别于治疗前、后经肺功能仪(伊沐；MSPFT-B肺尔康)检测患者用力肺活量(Forced vital capacity，FVC)、最大通气量(Maximum voluntary ventilation，MVV)、卧位静息动脉血氧分压(Arterial blood oxygen partial pressure，PaO2)及二氧化碳分压(CO2partial pressure，PaCO2)。

2 结果

2.1MRC评分对比 干预前两组患者MRC评分均无显著差异(P>0.05)；干预后两组患者MRC评分均显著升高(P<0.05)，且研究组显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者MRC评分对比(±s，分)

2.2步行能力对比 治疗后，对照组中FAC 0级51例， 1级5例， 2级3例， 3级2例， 4级1例， 5级0例，步行能力优良率4.84 %(3/62)；研究组中FAC 0级45例， 1级4例， 2级2例， 3级7例， 4级4例， 5级1例，步行能力优良率19.05 %(12/63)。研究组步行能力优良率显著高于对照组(19.05 % vs 4.84 %，χ2=6.259，P=0.012)。

2.3肺通气功能指标对比 干预前两组患者FVC、MVV、PaO2、PaCO2均无显著差异(P>0.05)；干预后两组患者FVC、MVV、PaO2均明显升高(P<0.05)，且研究组显著高于对照组(P<0.05)；干预后两组患者PaCO2均明显降低(P<0.05)，且研究组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者肺通气功能指标对比(±s)

3 讨论

肺气肿、肺结核、肺纤维化、肺炎等多种疾病均可导致患者出现呼吸衰竭，肺通气量下降、机体血氧供给不足，患者肺功能全面减退，需接受ICU长期有创机械辅助通气治疗以代偿减退的肺呼吸功能，改善氧合功能障碍[7]；但因长期有创机械辅助通气可加快机体肌肉分解速率、抑制肌肉蛋白合成速率，易导致患者神经及肌肉长期处于营养状况较差的状态，导致患者部分肌肉萎缩，肌力降低，影响其步行能力。早期康复训练通过予以患者多种形式的综合训练，应用于ICU机械通气患者可提高患者通气功能、改善肌力，但目前国内关于早期呼吸功能训练对应用于ICU呼吸衰竭步行能力及肺通气功能影响的研究鲜有报道。

早期康复训练可有效改善呼吸衰竭患者生理神经功能及肌肉纤维结构，其中缩唇呼吸训练、膈肌呼吸训练等增强呼吸肌力量，改善血氧饱和度，提高肺通气功能；肢体功能训练可改善局部肌肉关节血液供应，避免肌肉关节失濡养状态，降低因营养不良导致的肌力减退；同时可增强肢体活动耐力，抑制异常姿势反射[8]，改善肢体协调性，提高步行能力。MRC量表系评价患者肌力指标，评分与肌力正相关；本研究中，干预后两组患者MRC评分均显著升高，且研究组显著高于对照组，表明早期呼吸功能训练应用于ICU呼吸衰竭有创机械通气老年患者可提高肌力，早期呼吸训练可刺激呼吸肌群及胸部肌肉，改善局部肌肉血供，抑制肌肉分解,促进肌肉蛋白质合成，改善肌肉纤维结构[9]，增强其肌力。

本研究中，干预后研究步行能力优良率显著高于对照组，表明早期呼吸功能训练应用于ICU呼吸衰竭有创机械通气老年患者可提高步行能力。董晓荷等[10]研究中，经呼吸运动训练干预的ICU重症患者步行能力也优于常规干预的患者，与本文研究基本一致。早期呼吸功能训练通过予以患者规律性的肢体功能训练，可有效诱导脑组织中兴奋性神经递质分泌及活化，增强大脑肌肉神经元的兴奋性，促使神经轴突生长，加强神经肌肉支配，抑制异常姿势反射，改善患者运动协调性，提高其步行能力。

FVC、MVV、PaO2、PaCO2均为肺通气功能指标，其数值偏离正常范围表明患者肺通气功能异常。本研究中，干预后两组患者FVC、MVV、PaO2均显著升高，且研究组显著高于对照组，干预后两组患者PaCO2均显著降低，且研究组显著低于对照组，表明早期呼吸功能训练应用于ICU呼吸衰竭有创机械通气老年患者可改善肺通气。ICU呼吸衰竭患者的呼吸肌收缩力降低，其肺通气功能减弱，可活动全身肌肉，预防膈肌等呼吸肌肉萎缩、肌力减弱，降低呼吸机依赖性[11]，预防长期呼吸机有创辅助通气导致的肺部感染，改善患者通气功能；加强气体交换功能，促进CO2排出体外，改善氧合功能障碍。

综上所述，早期呼吸功能训练能够显著提高ICU呼吸衰竭有创机械通气老年患者的肌力，改善肺通气，提高步行能力，可临床推广。