雌激素受体与中国妇女子宫肌瘤发病风险的Meta分析*

颜桑桑，林志萍， 郑建盛，王新兴，王守安，游亚婷，姜顺清

(1.莆田学院基础医学部，福建 莆田 351100；2.莆田市第一医院病理科)

子宫平滑肌瘤(简称子宫肌瘤)是妇女多发病之一，会引发各种妇科不适症状和不孕等问题，是目前妇女子宫切除的最主要原因，严重危害广大妇女的生活质量[1-2]。雌激素受体(estrogen receptor, ER)是一种可溶性糖蛋白分子，属于甾体激素家族核受体，有研究发现，ER可能与乳腺癌、子宫内膜癌、子宫内膜异位症、卵巢癌等多种妇科肿瘤有关[3]。近年来一些研究表明子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤[4-5]，雌激素在子宫肌瘤的发生、发展中起重要作用，而雌激素是通过相应的受体发挥生理作用，雌激素受体表达可能与子宫肌瘤发病相关[6]。多数研究论文设计时所选择的样本量偏少，样本代表性不足，推断的结论不甚可靠，甚至出现结论矛盾现象。本研究采用Meta分析方法对国内相关研究进行综合分析，以期为进一步明确雌激素受体与子宫肌瘤的关系提供循证医学依据。

1 材料与方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究类型：病例对照研究；(2)研究对象：以子宫肌瘤患者组织标本为病例组，以同源子宫正常肌层组织或正常人群组织标本为对照组；(3)暴露因素：ER表达；(4)结局指标：是否发生子宫肌瘤；(5)数据内容：给出ER表达与否在病例组和对照组的分布频数，提供比值比(odds ratios，OR)及其95 %可信区间(confidence interval，CI)，或者能够间接计算得出OR值及95 %可信区间；(6)数据有重复或重叠的，选择最新发表或样本量较大的文献。排除标准：(1)无对照组，仅提供子宫肌瘤患者ER表达的研究；(2)研究对象为妊娠期合并子宫肌瘤者；(3)无法直接或间接获得分析所需完整数据的研究；(4)重复发表或数据重叠的研究；(5)动物体内实验、针对基因的结构机理的基础研究、综述类等非现场人群调查研究。

1.2文献检索 计算机检索PubMed、Central、Embase、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库等，辅以Google学术搜索，收集国内公开发表的关于ER与子宫肌瘤关系的病例对照研究。检索截止时间为2019年10月21日，起始时间以数据库默认建库时间。中文检索词包括子宫、肌瘤、雌激素受体、ER，英文检索词包括ER、Estrogen Receptors、Leiomyomas、Fibroid Tumors、Uterine Fibromas、Uterine Fibroids，采用主题词和自由词结合的策略，运用逻辑符、通配符和范围运算符等制定检索模式。

1.3文献的筛选 用Endnote文献管理软件对检索到的文献进行汇总整理，根据文献纳入排除标准首先阅读所有检索到的文献题目和摘要进行初筛，对初筛符合要求的文献逐篇阅读全文进行复筛，确定最终纳入的文献。文献的筛选由两位研究者独立进行并交叉核对，如遇分歧则咨询第三方协助判断。

1.4文献质量评估 由两位研究者采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对纳入的文献质量进行评价。就研究对象的选择、可比性及结局三个方面对纳入文献进行评估，按照星级系统的量化原则，一颗星计1分，总分9分[7]。

1.5数据提取 应用Excel软件对数据进行收集、整理。数据提取由研究者对纳入的研究文献进行2次独立提取，并将提取的数据进行交叉核对，确保提取数据的准确性。提取的数据条目主要包括研究的基本信息、研究对象的基本信息、试验方法、数据信息四个方面：(1)纳入研究的基本信息，包括第一作者姓名、发表时间、杂志名称等；(2)研究对象的基本信息，包括地区、年龄范围、对照组来源等；(3)试验方法，即ER表达的检测方法；(4)数据信息，包括研究对象的例数、ER表达情况的频数、OR值及其95 %可信区间等；⑤偏倚风险评价的关键要素。

1.6统计学分析方法 利用Stata12.0和Revman5.3软件对本次研究所提取的数据进行具体的统计分析。以OR及其95 %可信区间为合并效应量，用Z检验和可信区间法来估计假设检验，来判断其差异有无统计学意义。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准为α=0.10)，同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究间无明显异质性则采用固定效应模型进行数据合并；若异质性明显采用随机效应模型进行数据合并[8]。综合采用漏斗图法、Begg秩相关法来分析本次研究的发表偏倚。Meta 分析的检验水准设为α=0.05。

2 结果

2.1文献检索结果 根据计算机检索到4 203篇文献，通过Endnote软件进行文献整理，去除不同数据库检索结果中重复的文献2 370篇，初步得到1 833篇。对1 833篇文献根据题目和摘要进行初筛，排除1 696篇，得到137篇。对137篇文献通过阅读全文进行复筛，排除了95篇，最终确定符合纳入排除标准的文献共42篇。文献检索、筛选流程见图1。

2.2纳入文献基本特征 本次最终纳入的42篇文献，共计病例组2 103例，对照组2014人。见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.3meta分析结果

2.3.1异质性检验 异质性分析结果发现 I2=43.0 %，P=0.002，提示42项研究之间存在轻度异质性。见图2。

2.3.2合并结果及亚组分析 采用随机效应模型进行Meta分析，合并结果显示，合并OR为3.95，95 %可信区间为3.22～4.86，有统计学意义(P<0.001)，表明雌激素受体阳性可能会增加女性子宫肌瘤的发病风险。其中，有37个研究以同源正常子宫肌层为对照，有5个研究以健康者正常子宫肌层为对照。根据对照来源的不同进行亚组分析，结果显示，雌激素受体在子宫肌瘤组表达高于同源正常肌层，差异有统计学意义(OR=3.93，95 %CI=3.17-4.88，P<0.001)；而且雌激素受体在子宫肌瘤组表达亦高于健康对照，差异亦有统计学意义(OR=4.22,95 %CI=2.01-8.88，P<0.001)。见图2。

2.3.3发表偏倚分析 对所有纳入研究绘制漏斗图，结果显示漏斗图大体对称，经Begg秩相关法，pr=0.076，即无明显发表偏倚。见图3。

2.3.4敏感性分析 为明确小样本研究及低质量研究对合并效应量的影响，通过逐一剔除各个研究后，对余下研究进行Meta分析，结果显示合并效应量无明显改变，均显示雌激素受体与子宫肌瘤间存在统计学关联，表明Meta 分析结果较稳健。见图4。

3 讨论

大量研究已证实，雌激素与子宫肌瘤的发生发展密切相关。陈贵安等[51]研究发现，子宫肌瘤患者血液中雌二醇与对照组比较，差异无显著意义，而肌瘤组织中雌激素含量显著高于同一子宫正常肌层组织，说明子宫肌瘤的发生可能不是全身高雌激素水平的结果，而是肌瘤局部内分泌环境所致。多数学者认为，激素的生理作用必须通过与靶器官内特异受体结合后才能实现，激素与受体的结合量和激素的效应成正比关系[52]。因此，子宫肌瘤发生的可能机制，一方面是子宫肌瘤局部受体能结合大量的雌激素，从而使子宫肌瘤呈现高激素状态，另一方面是子宫肌瘤细胞对雌激素的敏感性增强，从而促进肌瘤的发生[53]。可见，育龄妇女体内雌激素的作用强度不但取决于雌激素的浓度，还取决于子宫肌瘤靶细胞膜上的雌激素受体。

但目前，国际上对于雌激素受体与子宫肌瘤发病风险的关系尚未达成统一认识。Xie J等[54]对67名美国绝经前妇女的子宫肌瘤组织和子宫肌层组织进行免组织化学法进行检测，结果显示子宫肌瘤组织和子宫肌层组织的雌激素受体均高表达，差异无显著性，与波兰学者Jakimiuk AJ[55]和巴西学者Grings AO[56]的研究结果一致。而Wango EO等[57]通过对20例肯尼亚土著黑人妇女进行研究，结果显示，与邻近正常肌层组织相比，子宫平滑肌瘤的ER水平明显升高(P<0.001)，南非学者Potgieter HC的相关研究报道也支持该结论[58]。出现这些研究结论不一致情况，一方面的原因可能是研究的样本量过小导致检验效能不足，另一方面的原因可能是由于研究人群的地区、种族等显著不同。

因此，本研究专门对中国人群的研究结果进行系统评价，纳入了42篇关于雌激素受体与中国女性子宫肌瘤发病关系的病例对照研究，包括2 103例病例和2 014例对照，范围涵盖了中国大部分地区。Meta 分析结果显示雌激素受体阳性使子宫肌瘤发生的危险性增高(合并效应值OR=3.95，95 %CI 3.22～4.86)。根据对照来源的不同进行亚组分析，结果显示，无论是同源正常子宫肌层对照，还是健康者正常子宫肌层对照，其雌激素受体的阳性表达率均低于子宫肌瘤组，差异有统计学意义(P<0.05)。

雌激素受体主要包括ERα和ERβ两种亚型。有学者认为ERα和ERβ的表达比例决定了肌瘤的生长潜力[59-60]。在绝经期，在子宫平滑肌瘤中出现ERα向ERβ表达的转变，从而导致肿瘤的消退[61]。此外，越来越多的证据强调表观遗传学在平滑肌瘤发病机制中的重要作用。日本的一项全基因组DNA甲基化分析研究表明，与正常对照相比，子宫肌瘤患者的22个ER的靶基因在启动子中存在异常的DNA甲基化，如COL4A1、COL6A3、DAPK1和NUAK1等，提示ER靶基因的异常表观遗传调控参与了子宫组织细胞对雌激素的异常反应，并逐渐增殖和分化形成平滑肌瘤[62]。其他学者认为雌激素受体在子宫肌瘤发病机制中的作用还可能与细胞凋亡、生长因子[63]、基因多态性[64]等有关，这些问题有待今后进一步研究探索。

本研究有严格的文献纳入和排除标准，选取的指标为经免疫组织化学法检测的客观指标，经过严格的数据提取和文献质量评价，质量控制较好；经异质性检验各研究间存在轻度异质性；在发表偏倚方面，本研究同时采用漏斗图和Begg 秩相关法，通过定性结合定量的方法认为本研究无显著发表偏倚；另外，本研究敏感性分析结果提示本研究的稳定性较好，合并结果科学可靠。但仍存在一定的局限性，例如纳入的研究均为病例对照研究，雌激素受体与子宫肌瘤发病的因果关系时间顺序不明确，故除病例对照研究之外，雌激素与子宫肌瘤发病之间更为确切的关系仍需要更多的样本量更大、设计更严密的前瞻性队列研究以及随机对照试验来进一步证明。

总之，本次Meta分析的结论是雌激素受体与中国妇女子宫肌瘤发病风险存在相关性，本研究为进一步深入的子宫肌瘤分子生物水平的相关病因理论研究工作奠定科研基础，为本地区政府或相关卫生部门制定切实有效的子宫肌瘤预防干预措施提供科学依据。