呼气末二氧化碳分压在老年患者行肝脏切除术中容量反应性评估中的作用

缪陈芳,翁迪贵,邹 斌

(福建医科大学附属闽东医院,福建 宁德 355000)

近年来，随着全球人口老年化的发展，我国老年肝脏疾病的患病率逐年增长，接受肝脏切除手术的老年患者也越来越多[1]。朱容艳[2]等研究发现，老年患者由于自身机体衰老，心血管及呼吸系统发生生理性改变，在外科手术的过程中易发生严重的应激反应，影响麻醉和手术效果。因此，如何提高老年手术患者的安全性一直是临床关注的热点。容量反应性是指心脏对静脉输液的反应。临床常以容量负荷试验结果作为判断患者是否需要补液的标准[3]。呼气末二氧化碳分压(PetCO2)是麻醉期间最基本的呼吸功能的监测指标之一，能够迅速反映患者血液中二氧化碳的含量，临床广泛应用于休克患者容量反应性的评估[4]。为探讨PetCO2对老年肝脏切除术全麻患者容量反应严重程度的影响，本研究选取了58例患者进行对照试验。现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选择本院2017年7月至2019年7月收治的老年肝脏切除术全麻患者58例作为研究对象，其中，男31例，女27例，平均年龄(69.45 ± 3.23)岁，58例患者均进行容量负荷试验，根据容量反应试验后患者的反应结果对患者进行分组。纳入标准：(1)年龄：65～75岁，体重50～80 kg；(2)心、肾功能良好；(3)美国麻醉医师学会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)；(2)严重肝功能不全；(3)严重凝血功能障碍；(4)肾功能不全(5)药物过敏或用药禁忌；(6)长期吸烟者；(7)肺动脉高压；(8)合并其他恶性肿瘤。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者均接受全身麻醉。建立静脉通路，常规进行心电监护。使用依托咪酯0.25 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg及阿曲库铵0.5 mg/kg进行麻醉诱导，充分面罩给氧后，给予气管插管，连接呼吸机正压通气；潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率维持在10～12次/分。连接BIS检测仪，根据BIS监测值调整麻醉深度，BIS值维持在40～60之间。术中以丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)维持麻醉，必要时间段注射阿曲库铵0.3 mg/kg。术中常规监测患者血压、心率、心电图、血氧饱和度等。

1.2.2监测方法 (1)血流动力学监测：患者行挠动脉穿刺留置导管，与FloTrac管路连接，vigileo监测仪(爱德华)监测患者的血流动力学参数。(2)PetCO2监测：采用红外线主流型监测方法，将气体传感器置于监护仪中，通过取样管将患者气道内持续呼出部分气体样本送到红外线测量室中测量。

1.2.3容量负荷试验 气管插管后待患者血流动力学稳定后行容量负荷试验：患者保持平卧位，给予容量负荷(15 min内恒速输注林格氏液250 mL)，记录血流动力学相关参数。容量试验期间除麻醉药物外不输注其他液体，试验结束后进行手术。容量反应判定：以容量负荷试验后每搏心输出量(SV)增加≥15 %为容量负荷反应良好，将其设为观察组；SV增加<15 %为容量负荷无反应，将其设为对照组。

1.3观察指标 (1)一般资料：包括性别、年龄、体重指数(BMI)、急性生理与慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ)、动脉血氧分压(PaO2)、左心室射血分数(LVEF)。(2)血流动力学参数：比较两组患者试验前后有创血压(SBP、DBP、MAP)、中心静脉压(CVP)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、每搏量(SV)和心指数(CI)的变化。

2 结果

2.1一般资料 根据容量试验结果，将容量反应良好的37例患者设为观察组，其余21例无反应的患者为对照组。两组患者一般资料基线相匹配，有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2血流动力学参数 容量负荷试验前，两组各血流动力指标比较无明显差异(P>0.05)；试验后，观察组SBP、DBP、MAP、PetCO2、SPO2、SV、CI水平均较试验前明显升高，且PetCO2、SV、CI水平显著高于对照组(P< 0.05)；对照组试验后各血流动力学指标及PetCO2较试验前无明显变化(P>0.05)。见表2。

表2 容量负荷试验对血流动力学参数的影响(±s)

2.3相关性分析 容量负荷试验后，Spearman分析发现老年肝脏切除术全麻患者PetCO2变化与SV水平有显著相关性(r=0.556，P< 0.001)。

3 讨论

老年行外科手术治疗的患者，受年龄和手术本身的影响，在麻醉插管的过程中常常出现心血管反应，导致血流动力学不稳定，增加麻醉相关并发症发生的风险，进而影响麻醉和手术效果[5]。因此，在老年患者手术麻醉的过程中，对患者进行适当补液，减轻心脏负荷，促进血流动力学稳定显得十分重要。容量反应性是患者心脏在容量负荷试验后产生的反应，能够有效地反映患者的心功能状态，指导患者的临床复苏工作[6]。PetCO2是反映患者通气功能的重要监测指标，临床常常通过监测PetCO2来反映患者呼吸功能和机体静脉血流的情况，方便、无创、可连续监测[7]。本研究探讨PetCO2对老年肝脏切除术全麻患者容量反应严重程度的影响，旨在为临床深入开展该项监测提供参考。

液体负荷试验是目前临床常用的容量反应性评估的方法，临床主要是通过短时间内匀速输注3 mL/kg的晶液体，观察患者每搏输出量或心指数较试验前发生的变化对患者进行容量反应性监测。郭子业[8]等研究表明，不恰当的液体治疗会增加患者的死亡率和复苏时间。因此，遵守限制性补液原则，对患者进行容量反应性评估意义重大。在本研究中，对58例老年肝脏切除术全麻患者进行容量负荷试验，发现观察组试验后SBP、DBP、MAP、PetCO2、CI水平均较试验前明显升高，且PetCO2、CI水平显著高于对照组。提示在容量负荷试验中监测患者PetCO2、CI水平值均可预测SV的变化趋势，与张建中[9]等研究结果一致。

PetCO2受机体CO2的产生量、肺泡通气功能和肺血流量的影响，并可在一定程度上反映心输出量的变化[10]。近年来，随着研究的不断深入，PetCO2被认为是预测容量反应性的有效指标，其准确性已被大量文献所证实[11-12]。本研究在麻醉过程中对两组患者进行血流动力学监测，发现容量负荷试验后，观察组PetCO2较试验前明显升高，而对照组试验前后变化不大。分析原因是：容量负荷试验有效增加了患者静脉回流血量和肺血流量，促进肺泡内的气体交换，从而改善肺换气[13-14]。另外，Spearman分析表明，PetCO2变化与SV水平有显著相关性，提示PetCO2可在一定程度上反映SV的变化。临床可以将PetCO2作为预测患者容量反应性的有效指标。

综上所述，监测老年肝脏切除术全麻患者的PetCO2变化对预测患者容量反应性有一定的临床应用价值。但由于本研究样本量过少，其准确性和安全性还有待进一步研究证实。