新冠病毒感染患者23例临床病例分析

林晓敏,刘杼升,陈世准

(肇庆市第一人民医院，广东 肇庆 526000)

2020年新型冠状病毒肺炎席卷全球，是一次全球范围内的重大卫生公共事件，开始报道于中国武汉，初步研究发现病毒起源于蝙蝠，为一种新型冠状病毒，与目前已知的SARS - CoV 以及 MERS - CoV 有一定的相似性，但其传染性和早期临床症状有所不同[1]。目前为止对该病毒暂无特效药物治疗，临床上多以对症及中药治疗为主。我国经验性应用氯喹取得一定疗效，但临床疗效评价不一，未获得肯定的循证医学证据。肇庆市第一人民医院为广东省肇庆地区新冠肺炎定点诊治医院，自疫情发生以来至2020年5月6日止共收治新冠病毒感染病例23例，病例中复阳率较高，达到43.48 % (10/23)。本文回顾性分析感染新冠病毒病例的临床特点与药物治疗情况，并深入探讨复阳病例特点，报告如下。

1 对象及方法

1.1研究对象 对2020 年1月23日至2020 年5月6日我院治愈出院的新冠病毒感染患者共23例进行回顾性分析，包括患者年龄、性别、合并疾病、临床症状、血液异常指标、治疗药物、第一次治疗转阴时间、第一次复阳时间、治疗过程中肝肾损害情况。

1.2诊断标准 依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》诊断标准，排除常见细菌、真菌、血管炎、肺部肿瘤等肺部常见疾病。(1)入院时呼吸道或血液标本实时荧光RT-PCR检测核酸阳性。(2)出院标准：体温恢复正常且时间超过3 d，呼吸道症状明显好转，肺部炎症明显吸收，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1 d)。

1.3统计学分析 计数资料采用描述性分析，用相对数及百分比表示；对第一次阴转时间及第一次复阳后阴转时间分别进行正态分析，再以两个相关样本的非参数检验方法分析比较两者差异。

2 结果

2.1患者一般情况 共计23例患者，其中男性13例，女性10例；年龄最小3岁，最大65岁；无症状感染者4例，确诊新冠肺炎病例19例，其中普通型17例，重症2例，其中有5例合并其他病菌感染(支原体1例，Q热1例，肺炎衣原体1例，嗜肺军团菌抗体阳性1例，医院获得性肺炎1例)，合并其他基础疾病共1例(有支气管哮喘、高血压基础)。见表1。

表1 患者一般情况(n=23)

*支原体1例，Q热1例，肺炎衣原体1例，嗜肺军团菌抗体阳性1例，医院获得性肺炎1例

2.2临床表现与用药 23例新冠患者临床表现，咳嗽39.13 %(9/23)、发热69.57 %(16/23)、乏力 30.43 %(7/23)、咽痛/咽干/咽痒21.74 %(5/23)、流涕4.35 %(1/23)、气促26.87 %(6/23)，其中肺部有炎症病灶的占82.61 %(19/23)。所有病人均使用克力芝(洛匹那韦利托那韦片)、利巴韦林、奥司他韦、阿比多尔、磷酸氯喹、等抗病毒药物的一种或几种组合；23例病人均使用中药方剂治疗；23例患者均获得治愈，治愈率100 %；第一次转阴时间最短4 d，最长33 d；第一次阴转后复查结果阳性共11例(其中口咽拭子复阳4例，鼻咽拭子复阳4例，肛拭子复阳3例)复阳后患者均无明显不适，第一次复阳后到再次转阴时间最短5 d，最长28 d。结果见表2。以第一次患者阴转时间与第一次复阳后阴转时间两组数据用SPSS 13.0统计学软件分析，先对第一次阴转时间及第一次复阳后阴转时间分别进行正态分析发现第一次阴转时间呈正态分布，但第一次复阳后阴转时间呈偏态分布，随后以两个相关样本的非参数检验，分析比较发现两者无统计学意义(Z=-0.306,P>0.5)，其中有一例患者第一次阴转后再次复查第二次复阳总病程达69 d，提示个别病例会出现反复复阳。见表3。

表2 患者临床表现(n=23)

表3 第一阴转时间与第一次复阳后阴转时间

2.3实验室检查资料 所有出院的新型病毒肺炎病例均进行血常规、血沉、肝功能、肾功能、降钙素原(PCT)等检查，结果异常见表4。由表4可见23例患者主要异常集中在淋巴细胞比例降低、血沉升高及治疗过程中肝功能异常等方面。

表4 实验室检查(n=23)

2.4抗生素 23例患者中有1例合并医院内获得性肺炎，住院期间使用了抗菌药物(头孢曲松、莫西沙星)，其余22例均以抗病毒及中药治疗为主，没有出现严重败血症及多器官功能衰竭。

2.5氧疗及呼吸支持 出院病例中有2例重症患者使用高流量湿化治疗仪+鼻导管序贯吸氧及其他抗感染、输注丙种免疫球蛋白等处理措施后症状改善，另外1例普通型患者吸氧7 d后好转。

2.6治疗过程中不良反应 新冠患者目前均以广谱抗病毒+中药治疗为主，暂无特效药物治疗；治疗过程中有16例出现了胆红素升高(其中7例在治疗前已有直接胆红素轻度升高)，以直接胆红素升高为主，升高范围在5.1 μmol/L～8.9 μmol/L之间，均为轻度升高为主，未达正常参考数值的一倍；治疗过程中出现转氨酶升高7例，范围在40.4 U/L～ 71.4 U/L，暂无发现有肌酐异常及心肌酶异常。

3 讨论

新型冠状病毒主要传播途径包括经呼吸道飞沫和密切接触传播[2]。本院收治23例患者中全部都有湖北或相关人员接触史，均属于输入性病例，大部分病人没有基础疾病，有1例合并支气管哮喘、高血压，发病年龄从3岁到65岁均有发病，提示该病毒人群均易感。发病后患者多以咳嗽、发热、乏力、气促等几大症状为首发症状，部分病例无发热，这与国内武汉地区病例报道一致[3]，与一般呼吸道症状容易混淆，提示一般商场或学校、小区单纯以体温作为唯一防控措施非常容易出现病例遗漏。目前核酸检测仍然作为新冠肺炎确诊的“金标准”，但在目前条件下难以开展全社会核酸检查的前提下对高危地区及有流行病例接触史的病人应检尽检对人群防控有积极作用。

新型冠状病毒肺炎患者大部分均有肺部炎症表现，但临床症状不一定与肺部影像学相符，提示该病毒具有较强隐蔽性，临床上遇到可疑病毒性肺炎病人需做好个人防护后再接触病人。实验室检查方面淋巴细胞比例降低常见，国内文献报道新冠肺炎病人流式细胞学检测发现，CD4+和CD8+T淋巴细胞均有不同程度的下降，40 %左右患者出现CD4+T淋巴细胞减少[3]，这与其他常见呼吸道病毒，如腺病毒、流感病毒的淋巴细胞表现大致相似，但23例患者中只有1例出现医院获得性肺炎，可能与本地区患者合并症少，多为健康成人相关，程克斌[3]等人研究发现合并高血压、糖尿病、冠心病、COPD 等基础疾病的患者是新冠肺炎的高危人群，也是发展为重症病人的危险因素之一。

药物方面，目前新冠肺炎暂无特效药物，临床上多以阿比多尔片、磷酸氯喹片、洛匹那韦、利托那韦片、利巴韦林片及中药等治疗为主，23例患者均使用一种及多种抗病毒药物组合治疗。第一次核酸阴转最短4 d，最长33 d，用药后核酸阴转时间平均为13.57 d，2例重症患者阴转时间分别为10 d及22 d，因重症病例数少，未进行病情轻重与阴转时间相关性统计学分析。我院使用多联抗病毒药物及中药治疗后患者临床症状均可缓解。漆国栋等人[4]研究发现莲花清瘟结合西医方案对 COVID-19 普通型患者的有效率较高，但只是对临床症状缓解方面有效，对疾病病程、危重症转化率方面暂无相关证据表明有效。

本研究中发现患者发病后有相当比例的患者存在转氨酶升高，治疗前直接胆红素升高7例，治疗过程中直接胆红素升高16例，可能与病毒对肝脏存在损害，治疗过程中部分药物因素导致部分患者出现胆红素轻度升高有关, 与钟南山团队报道一致[5]。1例患者出现CKMB升高，但该患者未发展为重症病例，经过对症处理后缓解。国内报道部分患者可出现血清乳酸脱氢酶升高[6]、氮质血症升高，6 %左右的患者出现血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高，提示该病毒对肝脏、心脏、肾脏均有损害，这与病毒感染人体后出现全身炎症反应及免疫系统损伤有关[7]。

本研究中相当一部分病例出现核酸阴转后复阳的情况，但复阳病例多无自觉症状，复阳后再次阴转与第一阴转时间分析无统计学意义，表明病毒在复阳后可再次在人体内重新活动，提示病毒在人体内有相当长的感染期。本研究病例数较少，且缺乏复阳后相关影像学资料，故本研究存在局限性，下一步研究该部分复阳病例的病例特点及传染性方面对疾病防控有重要意义。

在当前全球疫情加速传播背景下，预防全球性输入病例为重中之重,本研究旨在对本地区的新型冠状病毒肺炎病人进行临床特征分析及总结，对临床诊断、防控提供一定参考价值。