中药联合温热电灸在儿童腺样体肥大治疗中的应用探析※

●黄 勋 陈 黎▲ 姚俊丽 王 译 陈 婍

腺样体又称为增殖体或咽扁桃体，正常情况下，出生时即存在，6～7 岁最为显著，10 岁之后开始萎缩，成年后基本消失[1]。因自身炎症发作频繁或邻近部位的炎症刺激，使其出现病理性增生，并引起打鼾、张口呼吸、鼻塞等病症称为腺样体肥大[2]。如果症状长时间得不到缓解，可出现“腺样体面容”，严重者可引起上呼吸道梗阻，造成睡眠缺氧、呼吸暂停频发[3]。近年来腺样体肥大的发病率约为9.9%～29.9%[4]，且有逐年增高趋势。目前西医治疗首选腺样体和扁桃体切除术［5］，但有出现各种并发症的风险，如术后出血、椎前淋巴结炎、鼻咽粘连等［6］。药物治疗多以鼻喷糖皮质激素、鼻腔减充血剂、白三烯受体拮抗剂等为主［7］，但西药有一定的不良反应，停药后易复发。近几年中医药治疗儿童腺样体肥大效果颇佳，优势明显。

陈黎主任乃上海市宝山区名中医，长期从事儿科临床与科研工作，擅长用内外相结合的方法诊治各种疑难病症。笔者随师侍诊，受益颇多，现将内外合治腺样体肥大的临证心得介绍如下，以资同道。

1 病因病机

1.1 肺脾气虚，邪滞痰结小儿脏腑娇嫩，形气尚未充盈，肺常虚，脾常不足，易受外邪侵袭。《灵枢·脉度》指出“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”，因此，肺气虚则肺窍不通，进而宣肃失司，痰湿阻滞经络，停聚于咽部，痰核形成。脾虚则运化水液功能失职，导致水湿不运，结聚成痰。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，因此“痰核”的形成与肺脾气虚有关。小儿感受外邪或饮食内伤，导致肺脾气虚，水失输布，久聚成痰，邪滞痰结于鼻咽部，故可见鼻塞、流涕、咳痰、夜间鼾眠；肺脾气虚，可见面色苍白、神疲乏力、神情淡漠、腹部胀满纳呆等症；舌淡胖，有齿痕，脉细无力为之佐证。

1.2 邪毒久留，气滞血瘀《灵枢·忧恚无言》曰：“颃颡者，分气之所泄也……人之鼻洞涕不收者，颃颡不开，分气失也。”《诸病源侯论·卷三十一》云：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽，而作声也。”由此可见，夜间打鼾与气血失调相关，咽部呼吸不畅，导致喉间有声。邪毒久留不去，停滞颃颡，气血壅阻，津液运行不畅，瘀滞形成，致使腺样体增生肿大，故可见鼻塞明显、夜间鼾眠、张口呼吸；瘀血、痰浊痹阻经络，经气壅遏，可出现头痛、听力减退、耳中闷胀；舌质暗红或有瘀斑，脉涩为之佐证。

2 治疗特色

腺样体肥大属于中医“鼻窒”“痰核”范畴，大多病程迁延，“痰”“瘀”为其主要病理因素。治疗应遵循急则治标，缓则治本的原则。急性起病，多见邪毒久留，气滞血瘀证，治宜行气活血、化瘀散结；缓解期以肺脾气虚、邪滞痰结证多见，治宜益气健脾、化痰散结。

2.1 中药治疗

2.1.1 益气健脾、化痰散结 肺脾气虚型腺样体肥大的病性当属本虚标实，肺气不足、脾胃虚弱是其发病的根本原因，治疗当以扶正为主，佐以祛邪，故以益气健脾、化痰散结为法。陈老师根据临床经验，总结出益气化痰散结方（药用：黄芪、茯苓、白术、细辛、防风、半夏、陈皮、夏枯草、石见穿、浙贝母、桔梗、白芷、甘草）。方中黄芪健脾补气、益卫固表为君药，现代药理研究表明黄芪能增强免疫细胞的活性，提高其代谢功能［8］。臣以茯苓、白术补气健脾、利水燥湿。佐以细辛、防风解表祛风散寒；半夏、陈皮燥湿化痰；夏枯草、石见穿化痰散结；浙贝母消肿散结；桔梗、白芷宣肺开窍化痰、引药上行。甘草调和诸药为使。全方共奏益气健脾，化痰散结的功效。

咳嗽甚者，加款冬花、苦杏仁、紫苑；食欲不振者，加炒谷芽、焦六神曲、焦山楂、鸡内金；便溏者，加苍术、车前子。

2.1.2 行气活血、化瘀散结 《医林改错》云：“无论何处，皆有气血……气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”《局方发挥》提出：“自气成积，自积成痰。痰夹瘀血，遂成窠囊。”由此可见气血相互为用，互为因果，气机郁滞日久则血脉瘀阻，痰瘀相互搏结，聚于鼻咽，致腺样体增生。根据以上理论，陈老师认为应从“瘀”论治，总结出行气化瘀散结方（药用：当归、细辛、赤芍、川芎、炒枳壳、柴胡、桂枝、白芷、桔梗、甘草）。方中当归、细辛温经通窍为君药。臣以赤芍、川芎活血行气，加强散瘀功效，药理研究两药能够抗氧化、改善血液流变性、抗血小板聚集等［9］；炒枳壳、柴胡升阳理气，有助行血散结。佐以桂枝、白芷温经祛风通窍。使以桔梗止咳祛痰利咽，引诸药上至颃颡；甘草调和诸药。全方配伍具有行气活血、化瘀散结之功。

鼻塞、打鼾甚者，加麻黄、石见穿；头痛者，加桃仁、红花；耳中闷胀者，加泽泻、石菖蒲。现代研究表明，桃仁具有明显的抗凝血和改善血液流变学的作用［10］；红花能够抗氧化、消炎、抗真菌、护肝等［11］。

2.2 温热电灸疗法

2.2.1 灸法在儿童腺样体肥大中的应用 灸法是将艾绒点燃后在体表的穴位上熏灼的外治疗法。艾灸具有温通经络、消肿散结、行气活血等作用。近年来中医中药在诊治儿童腺样体肥大方面疗效确切，灸法因其简单易行、不良反应少、无痛苦、易被患儿接受，而被广泛应用于临床。赵瑞国［12］选用艾灸印堂穴、太溪穴、身柱穴治疗32例腺样体肥大患儿，疗程1个月，结果总有效率为90.6%。程赵蓓等［13］采用中药口服加用艾灸神阙穴、印堂穴治疗，发现中药联合艾灸治疗可以改善腺样体患者的主要临床症状，降低血清TNF-α、IL-4等免疫指标，从而减轻腺样体增生。

2.2.2 温热电灸的作用及操作方法 温热电灸疗法是在传统艾灸的基础上，结合磁疗和现代电子计算机技术的方法，通过磁灸头加热艾灸垫，进行无烟艾灸，具有温经通络、行气活血、扶正去邪、调整阴阳之效。与传统艾灸相比，其安全性更高，操作简易，患儿更易接受。操作方法：将装有艾绒的专用艾炷安装在艾腔中，让患儿平躺于治疗床，暴露施灸部位，用缚带直接将灸头固定于特定的穴位，设置好温度（最高50 ℃），时间20 min。1次∕2 d，3次∕w，共治疗12 w。

2.2.3 温热电灸疗法的辨证取穴 针对肺脾气虚、邪滞痰结型，选用膀胱经（心俞、肺俞）、督脉（至阳、神道、身柱）、任脉（膻中）。心俞是心的背俞穴，艾灸心俞具有调血安神、理气宽胸的作用；肺俞为肺的背俞穴，灸之可以补肺卫之气、祛风散寒；至阳乃阳中之阳穴，艾灸至阳穴能够激活全身阳气，起到行气宽胸、舒经活络的功效；神道因督脉阳气循其固有通道上行而命名，灸之可以益气壮阳；身柱穴灸之具有补益肺气、温化痰湿的功效，能提高小儿的免疫功能，是通治儿科百病的要穴［14］；膻中为任脉经穴，《灵枢·海论》谓之为“气之海”，灸之能宣肺通络、降浊解郁［15］。诸穴配伍具有宣肺理气、化痰通络的作用。

对于邪毒久留、气滞血瘀型，选取督脉（悬枢、命门、腰阳关）、任脉（神阙）、膀胱经（三焦俞、肾俞）。悬枢穴灸之可健脾温肾、通调肠气；《难经·三十九难》曰“命门者……其气与肾通”，因此灸命门能固本培元、温补肾阳；腰阳关汇集元气于下焦，灸之可以补肾气、祛寒湿、通经络；神阙为五脏六腑之本，艾灸此穴能达到调整阴阳平衡、气血和畅的功能；三焦俞主一身之气，艾灸可以使三焦气机畅通；肾俞穴是肾脏精气聚集之处，灸之能补肾纳气、疏通气血、活血化瘀，临床研究显示艾灸肾俞穴可以增加局部血流量，改善微循环［16］。诸穴配伍可以调和气血、祛邪通络。

3 验案举隅

李某，女，8岁，2020年8月10日初诊。主诉：夜间睡时打鼾伴憋醒3 年余。现病史：患儿近3 年以来因反复呼吸道感染致鼻塞、打鼾症状反复发作，时有头痛，记忆力差。2个月前至某儿童医院就诊，鼻内窥镜提示“鼻咽部见腺样体肥大，阻塞后鼻孔3∕4，双侧扁桃体III°肥大”，予内舒拿鼻喷及孟鲁司特钠口服治疗2个月无效，家属考虑手术风险，遂寻求中医治疗。刻下症：夜间鼾眠，伴憋气，时有张口呼吸，早起鼻塞，流黏脓鼻涕，无发热、咳嗽，时有头痛，记忆力差，学习成绩一般，纳寐差，小便调，大便稍干。查体见咽部充血，扁桃体III°肿大，鼻腔黏膜红肿，少量脓性分泌物，舌质暗红，苔薄黄，脉涩。西医诊断：腺样体肥大。中医诊断：鼻窒病，证属邪毒久留、气滞血瘀。治宜行气活血、化瘀散结。予行气化瘀散结方加减，药用：当归10 g，细辛6 g，桃仁10 g，红花6 g，石见穿15 g，赤芍10 g，川芎6 g，柴胡6 g，桔梗6 g，白芷6 g，桂枝6 g，炒枳壳6 g，蒿本10 g，甘草3 g。全成分免煎颗粒，7剂，日1 剂，早晚各1 次。配合温热电灸疗法，选用悬枢、命门、腰阳关、神阙、三焦俞、肾俞等穴。

2020年8月17日二诊：夜间打鼾、鼻塞、流涕较前好转，偶有头痛，少咳，痰黏难咳，食欲一般，夜寐较前改善，大小便正常，舌质红，苔黄腻，脉涩。原方去石见穿，加款冬花10 g，7剂，并继续配合温热电灸。

上方随症加减治疗2 个月，2020 年10 月17 日复诊：夜间打鼾、鼻塞明显改善，无流涕、头痛，自觉乏力，少汗，食欲不振，二便调，寐安，舌红，苔薄白，脉细。根据患儿症状及体征，调整处方，选用益气化痰散结方加减，药用：黄芪10 g，白术10 g，防风6 g，茯苓10 g，浙贝母10 g，陈皮6 g，半夏6 g，细辛3 g，白芷6 g，石见穿15 g，夏枯草10 g，鸡内金9 g，炒谷芽10 g，桔梗6 g，焦山楂10 g，甘草3 g。全成分免煎颗粒，7 剂。联合温热电灸疗法，选取心俞、肺俞、至阳、身柱、神道、膻中等穴。

以上方继续治疗2 个月，患儿夜间打鼾、鼻塞等症状消失，记忆力好转，2020年12月18日复查鼻内窥镜提示“鼻咽部增殖体肥大阻塞后鼻孔约50%”。

按患儿病程日久，气行则血行，气滞则血瘀，久瘀生痰，痰瘀互结，阻塞咽喉，致使腺样体增生，故见夜间鼾眠、张口呼吸；痰瘀阻络，故头痛、记忆力差。方中用行气化瘀散结方行气活血，化瘀散结；配伍红花、桃仁活血祛瘀通络；石见穿活血化瘀、散结消肿；蒿本散寒祛湿止痛；配合温热电灸调和气血、祛邪通络。二诊时患儿夜间打鼾、鼻塞、头痛较前好转，又因痰浊内生，肺失宣肃，致咳嗽咳痰，故原方去石见穿，加款冬花润肺止咳。本虚标实是肺脾气虚型腺样体肥大的本质，缓解期的治疗以扶正为主，兼以祛邪，因此后期选用益气化痰散结方益气健脾，化痰散结；患儿食欲不振，舌质红，苔薄白，脉细，乃脾胃虚弱，饮食内积之象，故予鸡内金、炒谷芽、焦山楂消食化积，使脾胃得运；联合温热电灸宣肺理气，化痰通络。

儿童腺样体肥大为儿科常见病、难治病，病程迁延，发病率逐年上升。在辨证论治的基础上联合温热电灸疗法，内外合治，临床疗效较为显著，值得借鉴。