李长生从痰论治胃痛验案举隅※

2021-01-03孟庆松杨晓妮程广清指导李长生

中医药通报 2021年6期

●孟庆松杨晓妮程广清指导：李长生

胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证[1]。此病相当于现代医学中急、慢性胃炎、胃溃疡、功能性消化不良等上消化道疾病所致上腹部疼痛为主要症状者[2]。

李长生教授乃主任医师，2017 年山东省名老中医，全国第五批老中医药专家学术经验继承指导老师，临证四十余载，中医功底深厚，诊治经验丰富，尤善于治疗脾胃病、心脑血管疾病等常见病、多发病。李长生教授从痰论治胃痛，收效显著，现选取典型验案三则，以飨同道，旨在为胃痛的辨治提供新思路。

1 典型验案

1.1 痰湿阻胃案刘某，男，45 岁，2020 年5 月15 日初诊。主诉：阵发性胃脘胀痛不适3 月余，加重1 周。患者诉3个月前无明显诱因出现胃脘胀痛不适，自服“奥美拉唑胶囊”治疗，效可。近1周自觉胃脘胀痛较前加重，影响工作和睡眠，遂就诊。刻下见：胃脘部胀痛不适，呈阵发性，每次持续约30 min，平均每日发作4～6次，伴恶心欲呕，晨起有痰，身体沉重乏力，纳少，寐可，大便黏腻不成形，日2～3 次，小便可。舌体胖大有齿痕，苔白略厚，脉滑。胃镜（2020年5月15日于本院）示：（1）慢性非萎缩性胃炎；（2）HP（-）。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛，辨为痰湿阻胃证。治法：燥湿健脾，和胃降逆。予平陈汤加减，药用：苍术15 g，厚朴10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，清半夏9 g，炒谷、麦芽各20 g，神曲20 g，藿香12 g，白豆蔻9 g，砂仁6 g，苏叶10 g，鸡内金20 g。7 剂，水煎服，日1剂。

2020年5月22日二诊：胃脘胀痛、恶心欲呕、晨起有痰、乏力减轻，大便成形但仍黏腻。予上方去砂仁，7剂。

药后诸症皆消，大便正常，嘱患者继服7剂调理，平素注意饮食习惯，勿食生冷、辛辣刺激之品。1个月后电话随诊，患者诉上述情况未再发作。

按该患者就诊时诉平时喜食肥甘厚腻之品，且常久坐而疏于运动，日久酿生痰湿，伤脾碍胃，运化失职，进而出现胃痛、纳少；胃失和降，胃气上逆，故见恶心欲呕；湿邪重浊黏腻，则见身体沉重乏力、大便黏腻不成形；舌体胖大有齿痕，苔白略厚，脉滑俱为痰湿犯胃之佐证。《素问·至真要大论》曰：“湿淫所胜……民病饮积心痛。”[3]最早提出痰湿所致胃痛之证。《医学正传·胃脘痛》言：“致病之由，多有纵恣口腹……日积月深……故胃脘疼痛。”[4]李长生教授认为此类证型的胃痛多由饮食伤胃所致，治以平陈汤加减。平陈汤出自《症因脉治·卷二》，以平胃散和二陈汤为基础组成，具有燥湿行气、健脾和胃之功[5]。方中苍术芳香性燥，燥湿健脾；茯苓功专益心补脾，渗利水湿，与苍术相伍，健脾渗利，燥湿相和，使中州复常；厚朴、陈皮、苏叶疏利气机；半夏、藿香降逆和胃止呕；白豆蔻、砂仁化湿行气、止呕止泻；甘草益气实脾，又可甘缓和中、调和诸药；炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、神曲运脾、健胃、消食，通过消化水谷，重在减轻脾胃负担，使脾胃逐步恢复运化功能。全方标本同治，故能取效于临床。

1.2 痰热中阻案魏某，男，51 岁，2020 年4 月17 日初诊。主诉：胃中灼热疼痛伴反酸2 月余，加重3 天。患者诉平素嗜食辛辣之品且饮酒较多，2 个月前开始出现胃中灼热疼痛，并时有反酸，近3 天来自觉较前加重，难以忍受，遂来就诊。现症见：胃中灼热疼痛，饮凉觉舒，伴反酸，渴而不多饮，口干口苦，牙痛，纳呆泛呕，寐差，大便不畅，小便色黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。胃镜（2020 年4 月17 日于本院）示：（1）慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生；（2）HP（+）。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛，辨为痰热中阻证。治法：清化痰热，理气和胃。予温胆汤合左金丸加减，药用：清半夏9 g，茯苓20 g，枳实10 g，竹茹12 g，黄连9 g，吴茱萸2 g，煅瓦楞30 g，蒲公英30 g，蛇莓15 g，败酱草20 g，蛇六谷15 g，苍术10 g，厚朴10 g，苏叶10 g，白芷10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂。

2020年4月24日二诊：胃中灼热疼痛、纳呆泛呕、寐差减轻，反酸、牙痛愈，舌淡红，苔黄，脉弦滑。予上方去黄连、吴茱萸、煅瓦楞，加炒谷、麦芽各20 g，7剂。

2020年5月1日三诊：胃中灼热疼痛、纳呆症消，仍时作泛呕，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。予上方去竹茹，改为厚朴15 g、清半夏12 g、苏叶15 g，7剂。

药后泛呕症消，嘱患者再服7剂。1个月后随访，诸症未再发作，嘱患者清淡饮食，以防复发。

按张景岳于《景岳全书》云：“恣意饮酒、生冷、肥甘……耗损胃气。”[6]《寿世保元》亦有“纵恣口腹，喜好辛辣……故胃痛”[7]之说。该患者平素嗜食辛辣炙煿之品且饮酒较多，久之刺激脾胃，脾胃运化功能失司，聚湿生痰，痰湿内蕴，蕴而化热，痰热郁于脾胃，气机升降失职，故见胃中灼热疼痛、纳呆；热蒸胆汁上溢，逆行入胃，上泛于口则见口苦之象；胃腑失于通降，胃气上逆，则见恶心欲呕、反酸；脾胃运化失职，津液无以上承，故见口干、渴不多饮；“胃足阳明之脉，起于鼻……入上齿中”，湿热循经上扰，故见牙痛；湿热下注大肠，大肠传导失司，故见大便不畅；痰热扰心则见失眠。对于痰热中阻所致胃痛者，李长生教授临床多以温胆汤合左金丸加减治疗。温胆汤最早见于《外台秘要》，具有理气化痰、和胃利胆之功效，主治胆胃不和、痰热内扰证；左金丸出自《丹溪心法》，功专清肝泻火、开痞散结，主治肝火犯胃证[8-9]。李长生教授熟读经典，博古通今，经多年临床经验总结，认为临证凡病因以痰热内蕴所致者，皆可应用温胆汤治疗而获奇效，且李长生教授认为左金丸作用病位不在肝而在胃，正如《谦斋医学讲稿》中所言“方中黄连入心，吴茱萸入肝……肝火证很少用温药反佐……主要作用应在于胃。黄连本能苦降和胃，吴茱萸亦散胃气郁结”[10]，即临床倘若见反酸兼有痰湿之象者皆可施于组方之中而功效倍增。方中清半夏、陈皮、茯苓、炙甘草燥湿化痰、理气止痛；枳实理气化痰以复胃腑通降之性；竹茹可清化痰热，与半夏共用以增止呕之效；黄连、吴茱萸、煅瓦楞制酸止痛，辛开苦泻，助泻胃中湿热；加入苍术、厚朴、白芷、苏叶可使燥湿行气之力更强；蒲公英、败酱草可清胃中郁热，同时现代药理研究表明二药具有消炎、杀灭幽门螺旋杆菌之功效[11-12]；蛇莓、蛇六谷[13-14]为李长生教授治疗萎缩性胃炎、肠上皮化生等癌前病变之经验对药，无论寒热虚实皆可用之，用量10～15g，对于阻止胃癌前病变进展以及促进向愈具有较好疗效。

1.3 气虚痰阻案李某，女，66 岁，2020 年5 月15 日初诊。主诉：胃脘胀痛反复发作1月余，加重3天。患者诉1个月前无明显诱因出现胃脘部胀痛不适，按摩胃脘部觉舒，但近1 个月以来仍反复发作。3 天前因食用牛肉后自觉胃脘部胀痛较前加重，遂来就诊。刻下见：胃脘胀痛反复发作，持续时间较长，每次约持续2 h，矢气、嗳气觉舒，伴食多即胃胀，寐可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。胃镜（2020 年5 月15 日于本院）示：慢性非萎缩性胃炎。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛，辨为气虚痰阻证。治法：益气化痰，理气止痛。予香砂六君子汤加减，药用：党参30 g，茯苓30 g，炒白术20 g，炙甘草6 g，清半夏9 g，陈皮9 g，木香6 g，砂仁6 g，苏叶10 g，白芷12 g，炒谷、麦芽各20 g，花椒2 g，厚朴10 g，鸡内金15 g。7剂，水煎服，日1剂。

2020年5月22日二诊：胃脘胀未减轻，痛减轻，舌淡，苔薄白，脉沉细。予上方去陈皮，加佛手10 g、柴胡10 g、枳实10 g、白芍15 g，改厚朴为12 g。7剂。

2020 年5 月29 日三诊：胃脘胀痛皆消，多食会有轻微胃胀，舌质淡，苔薄白。处方：党参20 g，炒白术20 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，苏叶10 g，炒谷、麦芽各20 g，白芷10 g，鸡内金10 g，焦神曲10 g。14剂。

药后诸症皆消。3个月后随诊，诸症未再复发。

按该患者为老年女性，且就诊时身体瘦弱，年老体虚，脾胃运化功能失司，水谷日久不化，聚湿生痰，痰阻气滞，不通则痛，遂而病发。《杂病源流犀烛·脏腑门·胃病源流》言：“胃痛，邪干胃脘痛也。胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚则着而为病。”[15]因此，李长生教授认为脾胃虚弱乃胃痛的一个重要病因，而临床发病往往病机复杂，该患者乃脾胃虚弱为本，痰阻气滞为标，因此以香砂六君子汤加减。香砂六君子汤出自《古今名医方论》，具有益气健脾，行气化痰之效，主治脾胃气虚，痰阻气滞证[16]。“壮者气行则愈，怯者着而为病”，李长生教授认为气的正常运行是保证机体不发病的根本，而脾胃之气的充足才能保证后天之气的充盈，因此倘若脾胃之气一有不足，则“生痰”“气滞”等诸症遂起。香砂六君子汤以四君子汤为基础方，“四君子乃气分之总方也”，方中党参、茯苓、炒白术、炙甘草可益气健脾、调和五脏，陈皮利肺金之逆气，半夏疏脾土之湿气，木香行三焦之滞气，砂仁通脾肾之元气，四君得四辅则健脾益气之效尤甚，四辅奉四君则利上培下之力倍增；痰为阴邪、非阳不运，故加入白芷、花椒以取“病痰饮者，当以温药和之”之意，温化痰邪；厚朴行气止痛；鸡内金、炒谷芽、炒麦芽健胃消食、减轻脾胃负担。诸药共用，标本兼顾，补泻同施，效如桴鼓。

2 讨论

“胃脘痛”一词首见于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》言“胃病者……胃脘当心而痛”[17]。各代医家对于胃痛的病因病机各有所述，但不外乎虚实两端，虚者以脾胃虚弱（气虚、阴虚、阳虚）为主，即“不荣则痛”；实者则可归纳为“气阻”，气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀等病理因素皆可阻碍脾胃之气的正常运行，即“不通则痛”，亦有虚实兼杂合而致病者。

痰乃津液不归正化，停聚于某处而形成的病理产物[18]。李长生教授认为临床中胃痛患者属痰邪所致者较多。朱丹溪于《脉因证治·心腹痛》言“病久亦有……或有食积痰饮，或气与食相结不散，停结胃口而痛”，指出了痰邪导致胃脘痛的病理机制[19]。明·虞抟在《医学正传·胃脘痛》中云“未有不由于痰涎食积郁于中”，进一步肯定了痰邪为胃痛的致病因素[4]。徐灵胎先生曾于《医学源流论》中提出“病随国运论”一说，意为随着社会的变迁，疾病的发生发展及诊疗也发生相应的变化[20]。现如今人们的物质生活水平得到了极大改善，且迫于工作压力而疏于体育锻炼，极易酿湿生痰。痰为阴邪，性重浊黏腻，日久阻滞中焦，脾胃升降失司，气机不畅，其痛则发。痰邪的产生当以脾胃气虚、运化失职为本，日久亦可有寒热之转化，因此应以健脾祛痰为要，疏理脾胃气机，兼有脾胃气虚者则补气健脾，郁而化热者佐以清化痰热，寒痰凝滞者辅以温化寒痰。李长生教授言，痰邪所致胃痛者多以胀痛为主，常兼见恶心、呕吐、纳呆、胃脘痞塞等症，同时强调在胃痛的诊治中要时时注意顾护脾胃，因此李长生教授常于处方中酌加芳香之品，如白芷、苏叶、藿香等，意在芳香行气、醒脾开胃，振奋脾胃之升降之性。