中医治疗青光眼的研究进展

郑嘉琦，俞莹

青光眼是除白内障以外全球第二大致盲性疾病[1]。中国是青光眼患者人数最多的国家，40 岁及以上人群原发性青光眼的患病率为2.3%～3.6%[2]。本病的特征性表现是出现与眼压相关的视网膜神经纤维层萎缩变薄、视盘凹陷及视野缺损。早期患者通常无明显症状，晚期视神经损害进一步加剧使患者出现管状视野最终导致视力彻底丧失。随着社会及经济条件的不断发展，青光眼的检出率及患者对生活质量要求的提高，对于青光眼的治疗也提出了更多的需求和挑战。本文就近10 年中医治疗青光眼的进展予以综述。

1 中医对青光眼的认识

青光眼根据房角形态分为闭角型青光眼和开角型青光眼，分别类似于中医“绿风内障”和“青风内障”范畴。现存最早的中医眼科学专著《秘传眼科龙木论》[3]首次记载“五风内障”，并指出：“此眼初患之时，头旋偏痛，亦是脏腑虚劳肝风为本。或一眼先患，或因呕吐双暗，毒风入眼，兼脑热相侵，致令眼目失明。”指出青光眼初期患者出现头晕、偏头痛、呕吐等症状是由脏腑虚劳和肝风引起。目前越来越多的学者认为青光眼属于身心疾病，偏执人格和抑郁或焦虑的情绪贯穿青光眼发病的各个阶段[4-5]。中医学认为青光眼与“肝”密切相关，因“肝”和“目”同属五行中的“木”并且“肝开窍于目”，故调畅肝气是调节情绪的重要环节。孙河[6]研究发现，肝郁体质与原发性开角型青光眼的发生密切相关。李翔[7]认为，原发性开角型青光眼的病位为肝，主要与血虚、阴虚、气滞、阳亢相关。在证型方面以肝肾亏虚证、肝郁化火证、痰湿泛目证、肝郁气滞证最为常见。情志变化与患者所处社会关系和自然环境均有密切联系。黄佩迎[8]研究发现，绿风内障在春冬两季发病时最常见的中医证型为肝郁气滞证，而在秋季发病常见证型为肝胆火旺证。故根据其发病特点可以指导季节养生，起到未病先防的作用。缪亚香[9]研究发现，A 型性格是原发性闭角型青光眼发病的危险因素，而A 型性格与中医证型风火上攻证、气火上逆证密切相关，故在临床中关注青光眼患者心理问题会让疗效更佳。姚小磊[10]认为，原发性开角型青光眼患者不论眼压的高低程度均存在明显的血瘀病理改变，并且在各类中医证型中容易产生血瘀病理改变证型的概率由大到小依次排列为：肝郁气滞证＞肝肾亏虚证＞痰湿泛目证。蒋鹏飞[11]认为，混合型青光眼患者具有气阴亏虚、痰火瘀滞的特点。车慧欣[12]利用光学相干断层扫描血管成像研究原发性开角型青光眼在不同中医证型当中黄斑和视盘血管的表现后发现，黄斑和视盘血管密度由高到底依次为肝经实热证＞脾虚湿盛证＞肝肾阴虚证。李建超[13]研究眼动脉血流参数和视网膜中央动脉血流参数发现，原发性开角型青光眼患者相比正常人而言眼部血流阻力增加时血流速度明显下降，这种血流变异程度对应在中医证型上表现为肝郁气滞证>痰湿犯目证>肝肾阴虚证。张丽霞[14]认为，在“治未病”思想指导下中西医结合防治青光眼，第一，当应岁气，无伐天合；第二，病证结合，抓住主证；第三，配合针灸，适当运动，调畅气机。正确运用中医辨证论治体系可以有效改善患者全身系统性异常。

2 中医治疗青光眼

2.1 针刺治疗

针刺治疗青光眼的辨证方法主要有经络辨证和脏腑辨证两种[15]，取穴和针刺手法会影响疗效。针刺治疗青光眼的局部取穴为承泣、睛明、球后、太阳等，这些穴位选取的理论依据为五脏六腑之气血津液上濡于目，局部穴位刺激可以起到调整眼部气血运行的作用。远端取穴如合谷、太冲、行间、光明等。合谷总治头面五官疾病，为大肠经之原穴，有升清降浊、宣通气血之功。太冲、行间属于足厥阴肝经，肝脉上行者循喉咙，连目系，上出额至巅顶，与目密切相关。光明属足少阳胆经之络穴，肝胆互为表里，本穴有联络沟通肝胆气血的作用。但针刺风池时施以捻转泻法对降低肝郁气滞型原发性开角型青光眼患者的即刻眼压有显著疗效[16]。针刺治疗可以缩小患者24 h 眼压波动幅度而提高视力[17]。除此之外，亦能够使视野平均光敏度值有所提高，视野平均缺损值有所下降，P100 波峰提高，潜伏期时间缩短[18]。针刺治疗不仅能够改善患者眼部相关指标还可有效缓解临床症状。杨胜家[19]研究睛明、承泣、上明治疗原发性开角型青光眼，发现其对肝郁气滞证有显著疗效并且可以改善眼胀、头痛、视物不清及不能持久等临床症状。有学者[20]调查研究我国台湾地区开角型青光眼人口，发现颈动脉狭窄是青光眼发生的一个显著的独立危险因素。故选穴时除了选取太冲、行间、睛明等传统穴位，也增加了改善动脉血流的风池、四神聪等穴位，这些穴位不仅能起到降眼压的作用，而且还可以通过增强颈动脉与脑部供血供氧来改善眼动脉灌注。针刺局部取穴大多在头面部，这不仅会使患者产生恐惧心理还会增加皮下出血的几率而影响美观，但针刺太溪、行间、光明等远端穴位则解决了这些缺点。针刺治疗是中医眼科疾病疗法中的重要组成部分，可以在稳定青光眼患者24 h 眼压、降低即刻眼压、减轻临床症状、改善眼动脉灌注及保护视神经等方面起到积极作用。

2.2 中药治疗

中药治疗青光眼主要体现了中医理论对“肝”“气”“血”的认识。《素问·五藏生成》[21]记载：“肝受血而能视”。血液瘀滞不能上达则目不能视。《温病条辨》[22]云：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形气。”中医治疗青光眼实际上是以疏肝郁、行气血为主，兼以通调水道，三者协同最终达到目受血而能视的效果。目前已经有一些疏肝及柔肝养血的中药被证实有抗焦虑抑郁的作用，例如柴胡、白芍、郁金、百合等[23-24]。明目逍遥颗粒可以改善青光眼患者视野损伤计分和中医证候，有效缓解青光眼视神经萎缩[25]。邵鸿展[26]研究西药联合疏肝明目汤治疗肝郁气滞型原发性开角型青光眼，治疗后患者Fbg、hs-CRP 水平明显降低，睡眠、抑郁、焦虑情绪、生活质量均显著提高。除此以外，活血化瘀中药在青光眼治疗中也有相关探索。都艳红[27]通过评估原发性开角型青光眼患者和正常人群血流变学指标发现，相比正常人而言青光眼患者存在不同程度的血液循环障碍。目前应用于青光眼治疗的活血化瘀类型的单味中药主要有丹参、川芎、葛根、灯盏细辛、银杏叶。姚晓雯[28]认为，益肾通络明目汤能够活血化瘀、消水利肿、抑制血小板聚集、改善微循环、抑制炎症因子，从而起到改善患者视野的作用。赵春颖[29]应用中药葛根提取物滴眼可以降低眼压，抑制房水的氧化应激反应从而改善视盘损伤和视野缺失。

中药具有的调节免疫和类雌激素作用也对青光眼患者有所裨益。梁静[30]发现，川芎可以通过上调Bcl-2 蛋白来延缓慢性高眼压大鼠的视网膜神经节凋亡速度。张国强[31]等研究发现，从银杏叶中提取的金纳多其主要成分是银杏黄酮甙和萜类内酯，它在体内发挥的作用是清除自由基抗氧化损伤，改善组织内的供氧以及能量供应，从而使患者中枢胆碱能系统功能得到加强，起到减缓神经节细胞凋亡速度以保护视野的作用。西医认为雌激素主要通过抑制神经细胞凋亡、加强神经细胞突触的连接、减轻局部炎症反应以及舒张血管四个方面起到保护视神经的作用[32]。陈凌燕等[33]认为，一些中药有寒凉之性，味属甘苦，归肝肾二经，具有滋补肾阴的功效，在某种程度上类似于雌激素。实验[34]也证明许多中药含有植物雌激素成分，如甘草、虎杖、三七、藜芦等。可见，“肾为先天之本”的中医理论已在临床实践中得到证实。

2.3 针药结合治疗

赵丽萍等[35]采用针灸结合明目通窍汤辅助治疗原发性闭角型青光眼发现，治疗后对照组在P-VEP 振幅、潜伏期、眼压和平均光敏度等方面均有改善。罗红[36]发现益精杞菊地黄颗粒联合针刺治疗可有效提高患者眼动脉和视网膜中央动脉血流动力以及患者视力水平，降低视野缺损程度。姚菊英[37]采用针药联合治疗原发性开角型青光眼，治疗后患者视野平均光敏度值、神经纤维层厚度、眼压及中医证候评分均有所改善，且疗效优于单纯西医治疗组。

3 中西医结合治疗青光眼

《灵枢·本神》[38]载：“凡刺之法，必先本于神。”“调神”实际上是重视五脏六腑与眼的关系，类似于运用“五轮学说”治疗时主要选取太溪、太冲、肾俞、风池、风府等穴，意在调补肝肾且注重使用任督二脉来调整阴阳平衡。而“四针八法”是指采用平补平泻的手法在承泣、太阳、攒竹、风池4 个穴位进行针刺，配合于颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱注射液，此法对于对青光眼性视神经萎缩有较好疗效[39]。有学者应用超声乳化白内障吸出术联合针刺推拿疗法治疗白内障合并青光眼的患者，发现联合治疗可明显降低患者的房水流量，达到降低眼压、减轻局部疼痛以及提高视力的目的[40]。赵黎等[41]发现，龙胆五苓合剂联合激光虹膜成型联合虹膜周边切开术对于减轻急性闭角型青光眼患者的临床症状有较好疗效，并且在后续的观察中发现神经纤维层变薄的速度有减缓的趋势。杨欣[42]发现，复方血栓通胶囊联合倍他洛尔滴眼液可以改善青光眼患者视野与眼部血液循环，有效降低患者眼压以提高视力。于静[43]研究明目地黄汤联合拉坦前列腺素治疗阴虚型正常眼压性青光眼患者发现，治疗后患者眼压和视野平均缺损值均有一定程度的下降。张劲[44]认为，加味桑白皮汤在减少青光眼滤过术后瘢痕的形成和提高手术成功率方面有一定疗效。

4 小结

青光眼的病因较为复杂。目前现代医学对于青光眼的主要治疗方式是降低眼内压，保护视神经以及改善血流灌注。随着人们对其发病机制研究的不断深入，针对改善青光眼患者的系统性异常的研究也有了较大的价值。在保护视神经以及改善血流灌注方面体现了中医辨证施治的治疗特色，合理应用针刺、中药等疗法可以延缓青光眼患者病情、改善其生活质量。