基于《施今墨对药》的眼科临证浅识

左倩倩，梁丽娜，陈雪峰，王晶莹，李晓宇，祁宝玉

北齐徐之才曾有《药对》一书之作，昔已亡佚。吕景山是施今墨先生和祝谌予教授的得意门生，在整理施师及前人经验的基础上编纂了 《施今墨对药》一书，在传承基础上有所创新，贴近临床，简便实用，颇受业内重视，值得参阅和引申。然而，眼科至今尚无相关对药专著，缺乏系统论述。为了继承经典、提高眼疾的临床疗效，今与诸同门共同详读《施今墨对药》一书，将其对中医药宝库传承及发扬之处进行阐述，并将《施今墨对药》对眼科临证中的启发整理如下，以供同道参考指正。

1 《施今墨对药》的特点

1.1 传承

为了较全面地继承对药这一宝贵医学遗产，填补自南北朝迄今一千四百多年的空白，该书作者查阅了自《黄帝内经》以来对中医产生巨大影响的医籍、方书及相关资料，如《黄帝内经》《伤寒论》《千金要方》《太平圣惠方》等以及如栀子豉汤、六一散、黛蛤散等由两味药物组成的传世药方，并详实地阐释了对药的出处、组成、剂量、加减、方义及配伍。

该书在对以上文献资料中所载药物的伍用、功能主治诸方面的解释，均贯穿了中医基本理论的原创思维，即中国传统哲学认知体系[1]。如在解释黄芪、防风伍用时，谓其选自《王旭高医书六种》玉屏风散，治气虚表弱，自汗不止者，风邪久留而不散者亦宜。二药参合，散中寓补，补中兼疏，动静结合，相辅相成，固表止汗；在解释左金丸时，谓左金丸乃由黄连、吴茱萸按6∶1 或12∶1 的比例组成，治疗肝经火郁，横逆反胃，吞吐酸水，左胁作痛，少腹筋急为疝。肝为风木之脏，气行于左，应受肺金的克制，方不致过亢而正常生化。本方用黄连泻心火，使心火不克肺金，肺金不受克，方能制约肝木，肝（左）得肺（金）制故名左金丸。

1.2 发扬

发扬方面体现在中药七情配伍有所完善和突破。所谓“七情”，《神农本草经·序例》[2]中言：“有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合和衍视之。”祝谌予教授认为药物之间有协同作用者，有互消其副作用专取所长者，有相互作用产生特殊效果者，皆称之为对药，也可认为“对药”是在药物七情配伍相须、相使、相杀基础上的升华。如止汗类的黄芪、防风之一攻一补；和表里、调气血类中的白芍、柴胡，白芍酸敛养血柔肝，补肝体，柴胡辛散，补肝用，二药合用，体用兼顾，互制其短而展其长，以达升阳敛阴调和表里之妙用；此外，石膏、麻黄，黄连、肉桂等对药不胜枚举。

此书中还包括施今墨、祝谌予二老总结的对药，如半夏曲、旋覆花，二药伍用治疗咳吐稀痰诸症，也可用于治疗渗出性胸膜炎诸症；刺蒺藜、黑芥穗伍用治疗各种瘙痒症；用豨莶草、地龙治疗中风后遗症等等。由此可见施、祝二老不为前人所囿，遵古而不泥古，值得吾辈效仿。

该书为了阅读方便，贴近临床，突破了药物传统分类编排方法，与病证接轨，并在药物后附加与之相似的治疗方法，每组对药最后的“经验”总结部分对临床实践具有很好的借鉴和启示作用，值得认真阅读和思考[1]。

2 《施今墨对药》对眼科用药的启示

正如周凤梧[1]所言：“《施今墨对药》不仅填补了自南北朝迄今一千四百多年以来药对配伍专辑的空白，而且将对诱掖后学，指导临床起着重要的作用。”同样，亦指导着眼科临床用药。

2.1 疏风解表清热退热类

关于六淫所致眼病的特点，《银海指南》[3]中指出：“风则流泪赤肿，寒则血凝紫胀，暑则红赤昏花，湿则沿烂成癣，燥则紧涩眵结，火则红肿壅痛。”如麦粒肿初起考虑风热之邪客于胞睑，滞留局部经络，气血不畅，可选桑叶、菊花，金银花、连翘等对药。桑叶长于散风，菊花长于清热，二药合参，散风清热之力强，可疏散胞睑的风热之邪；且桑叶、菊花为对，水煎外洗，善治急性结膜炎。金银花质体轻扬，气味芬香，既能清气分之热，又能解血分之毒，连翘轻清上浮，善走上焦，二者伍用，并走于上，轻清升浮，清热之力增强，还能流通气血，宣导十二经脉气滞血凝之证，正可为眼科治疗麦粒肿初期所用。

2.2 清热解毒消肿止痛类

《素问玄机原病式》[4]谓：“目昧不明，目赤肿痛，翳膜眦疡皆为热”；《景岳全书》[5]曰：“眼眵多结者必因有火，盖凡有火之候，目必多液，液干而凝，所以为眵”。外障眼病如结膜炎、角膜炎等，出现目赤肿痛，眵泪黏稠，考虑多为火热毒邪上攻所致。紫花地丁清热解毒，消散痈肿，蒲公英清热解毒，散结消肿，二药伍用，清热解毒、消炎止痛、散结消肿的力量增强，可用来治疗因火热毒邪上攻而致的外障眼病。

2.3 活血化瘀止血止痛类

此书在活血化瘀止血止痛类对药后附论出血证治法，有“上病取其下，及用药不能过寒，止血兼顾理气”的论述，可为治疗眼底血证所借鉴。如糖尿病性视网膜病变反复出血者，主要病机为阴虚燥热，虚火上炎，灼伤目中血络，气虚帅血乏力，阴虚血行滞涩，目中瘀血阻络而致眼底反复出血。三七活血散瘀止血，以散为主，白及收敛止血，以守为主。眼底出血单纯止血易致留瘀，三七、白及伍用，二者一走一守，一散一收，相互促进，相互制约，化瘀止血。并可加用一些理气药，可参考第十四章中的理气解郁行滞消胀类药，如青皮、陈皮，枳实、枳壳等。

2.4 软坚散结化石通淋类

软坚散结法是消法中的重要组成部分，但消法在眼科中的应用，古籍记载并不多，近年来在第五版中医眼科教材中将其编入。泡性结膜炎及巩膜炎，中医分别称之为“金疳”和“火疳”，疳系火毒结聚之意，故治疗除泻肺利气之外，本着“结者散之”之意，可考虑以浙贝母、夏枯草伍用治之，清肝火、解毒热、散郁结，增强散结之力。眼底某些退行性病变，如视网膜色素变性、年龄相关性黄斑变性、视神经萎缩、视网膜动脉硬化等以及眼底陈旧性改变，在其病变前期大多有血脉络道狭窄或闭塞，中医学考虑多与痰浊、血瘀有关，可伍用软坚散结药物。玄参、牡蛎伍用，出自《医学心悟》[6]消瘰丸，二药相互为用，滋阴凉血、泻火解毒，软坚散结之力益彰。

2.5 利水消肿利湿排脓类

“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主运化水液，若脾气虚衰，气虚行血无力、运行津液功能障碍，则血脉瘀滞、水湿内生。黄斑属脾，黄斑水肿的主要病机考虑为“血瘀水停”，故临床上活血利水法为主要治疗原则。苦杏仁散邪降气，薏苡仁健脾渗湿，利水消肿，二药伍用理气行水之力甚效，可用于黄斑水肿治疗中，并可配伍活血化瘀止血止痛类药如当归、川芎，桃仁、苦杏仁等。

2.6 补肝肾强筋骨类

古代医籍中认为，年龄相关性白内障的发生多与“肝肾俱虚”相关，肝肾亏虚，精血不足，晶珠失于充养而渐渐混沌，或肝肾阴亏，虚火内生，上炎晶珠，故见晶珠渐渐混浊、视力缓降，治法应予补益肝肾。枸杞子善补肾益精、养肝明目，以补为主，菊花为祛风清热、平肝明目之品，以清为要，二药合参，一补一清，补益肝肾明目之功益彰。中医眼科认为“子”能明目，缘之取类比象，续断、桑寄生、菟丝子三药均入肝肾，均有补肝肾、强筋骨、壮腰膝、固冲任、通血脉之功，均可用于肝肾不足导致的青盲、青风内障、视瞻昏渺等诸多眼病。

2.7 降血压类药、益胃止渴健脾降糖类药

在治疗高血压病及糖尿病引起的眼底病变时，应同样重视对原发病的治疗，治疗过程既要针对眼局部病变，又要考虑全身情况整体辨证。如茺蔚子、夏枯草参合使用可治疗虚性高血压（表现为头重脚轻、头昏目眩、血压增高），夏枯草、决明子伍用可治疗高血压及肝热目疾；玄参、麦冬伍用，善治“上消”诸症，养阴生津，润燥止渴；苍术、玄参伍用系施今墨先生之经验，可降低血糖。

除此，在眼病的治疗中，除治疗眼疾的主症外，其他的兼症也不能忽视，如便秘、失眠、腹泻、郁证等，《施今墨对药》 中的一些对药就有很大的参考价值。中医眼科慢性眼病患者多见，在治疗眼疾的同时解除全身其他病痛，有助于取得患者的信任，增强患者对慢性眼病治疗的信心。另外，目前许多眼病的病因尚不明确，通过治疗诸多兼症可能发现兼症就是眼病的病因，如开角型青光眼，失眠、抑郁等可能是其病因。《施今墨对药》中诸多对药只要是在眼科临证中病机脉证与之相符，皆可取之。

在今后的研究中，一方面结合眼病的病机及辨证归类补充对药相应的眼科病症；另一方面，以中国传统哲学认知体系、辨证法为理论指导，根据眼病病机选择《施今墨对药》中某些对药加以引申，应用到临床实践中或许有可能对目前比较棘手的眼病所遇瓶颈有所突破。

3 现代眼科中的对药应用

虽然古今眼科专著以及相关资料尚缺少有关对药的系统记载和专门论述，但对药及由对药伍用组成的方剂在眼科治疗中多有应用。陆南山[7]使用钩藤、蝉蜕治疗角膜炎及其刺激症状；谷精草、刺蒺藜治疗黑睛障翳；侧柏叶（炒黑）、炙香附伍用治疗翼状胬肉术后复发；茜草、小蓟治疗眼底血证（炒炭可止血，生用可活血化瘀）。庞赞襄[8]用蝉蜕、木贼及羌活、防风疏肝解郁，通利玄府；夏枯草、蒲公英清玄府，散肝郁。庞老认为眼病多郁，故以上对药可多用于治疗相应眼科疾病。韦文贵[9]用赤石脂、生石决明伍用治疗黑睛翳障常有满意的效果（赤石脂能促进角膜溃疡的愈合，石决明消除翳障）；槐花、白及用于治疗视网膜静脉周围炎，减轻新生性视网膜毛细血管的脆性；夜明砂、石决明用于暴盲的恢复期；枸杞子、制首乌滋阴明目，用于多种眼病。唐由之[10]用谷精草和木贼草，取其明目退翳之效，认为二药的退翳功效，不仅仅能退外翳，亦能退内翳；在治疗有大片渗出的眼底病变，如糖尿病视网膜病变，老年性黄斑变性等，加入谷精草和木贼草，有促进眼底渗出吸收的作用。韦玉英[9]用桑叶、黑芝麻治疗玻璃体混浊和初期白内障。亦有在治疗眼病过程中使用对药伍用于方剂中，如高健生[11]在黄连肉桂交泰丸的基础上研制了密蒙花方治疗糖尿病视网膜病变。吴烈[12]根据三焦理论选择一些对药治疗黄斑水肿，如此等等。这些对药应用经验尚有待发掘和收集整理，这对于现代眼科也是一项很有意义的研究工作。

4 小结

《施今墨对药》传承、发扬了中医药临证中辨证论治的精髓，对药的应用既是中医辨证用药思维的体现，又是古代医家临证经验荟萃。通过学习《施今墨对药》，对今后眼科临床中辨证用药有极大的帮助。诚然，目前不乏有眼科工作者对其进行临床实践和深入研究[13-14]，然而对药在眼科的应用尚有待进一步探索，希望各位眼科同道或传承人共同努力，完成此项工作，以期解除眼疾患者之痛苦。