高校护理学生低背部疼痛相关研究述评

2021-01-03陈焕琴黄立群

中国当代医药 2021年36期

阮丹陈焕琴黄立群

杭州医学院护理学院，浙江杭州 310053

低背部疼痛（low back pain，LBP）被公认为是现代社会的一大健康问题，非特异性的LBP 是指在没有特殊的系统性疾病下在第1 腰椎到尾骨之间发生的疼痛，多由腰骶部肌肉、韧带等软组织的扭伤、劳损引起，应与特定疾病如脊髓硬化症、腰椎间盘脱出症等导致的腰背痛相区别[1]。《柳叶刀》全球疾病负担研究表明LBP 是导致失能的主要原因之一[2]。LBP 的患病率高达85%，跃居全球第6 大疾病负担[3]。在青年人群中，LBP 的发病率越来越高，女性比男性更为严重[4]。LBP 多持续时间长、反复发作，不仅给患者带来身心痛苦，还影响学习和工作。护生的课程性质，通常会使其存在长时间的站立、弯腰、提重物等促进或加重LBP 的情况。LBP 在护生群体中是一个显著的健康问题，会导致护生产生不良情绪和对躯体活动功能的限制，这会削弱护生的体能，影响护生的临床就业率和从业质量，给个人和社会带来巨大的经济负担[5]，因此有必要关注护生群体的LBP 情况。目前，国外关于高校护生LBP 的研究较多，而国内相关研究起步较晚，研究领域也较局限。本文通过综述国内外高校护生LBP 现状及影响因素，分析现有研究存在的不足，以期为后续顺利开展本领域的研究提供参考。

1 高校护生LBP 研究现状

1.1 LBP 评估工具

目前关于LBP 的评估工具较少。Kuorinka 等[6]最早开发的北欧低背部疼痛问卷已被翻译成多种语言并在丹麦、芬兰、挪威、瑞士、美国、澳洲等多个国家得以广泛应用，问卷内容包括生命中是否有发生过LBP、1年内是否发生过LBP、近7日是否发生过LBP以及LBP 对研究对象工作生活的几个方面的影响。Ferguson 等[7]采用3 个单条目的问卷收集了1929人的LBP 情况，包括近1年中是否有发生过连续7 d 的LBP、近1年中有无因LBP 求医、近1年中有无因LBP无法工作。Serranheira 等[8]采用荷兰版的肌肉骨骼问卷调查了735 名研究对象的LBP，包括近1年疼痛发生次数、持续时长、最严重的时候持续时长、疼痛辐射范围、相关姿势是否会促进疼痛以及疼痛对工作生活的影响等相关方面。

国内对疼痛评估工具较国外更加局限，目前暂时没有针对LBP 的评估工具。大部分涉及疼痛的评估均采用单维度进行疼痛强度的评估[9-10]。从1950年开始，数字评分法、口述分级评分法或词语描述量表、视觉模拟评分法先后开始应用于临床进行疼痛程度的评估[11]。数字评分法是用0～10 的数字表示疼痛强度，较适用于老年人和文化程度较低者。口述分级评分法和词语描述量表是由轻度、中度、重度、极重度等一系列描述疼痛的形容词表示从 “无痛” 到 “最痛”，较适用于临床简单的定量测评疼痛强度及观察疗效。视觉模拟评分法是用一条10 cm 长的直线，一端为0，另一端为10，分别表示 “无痛” 和 “最剧烈疼痛”，使用灵活、方便，易于掌握，在临床上应用相对广泛。然而目前很少有研究对以上3 种疼痛评估方案进行信效度、反应性及一致性的比较。较早的一篇综述报告，在成年人群中，数字评分法的信度、效度及反应性相比其他量表较好[11]。口述分级评分法或词语描述量表相对来讲成功应答率是较高的，错误应答率较低，但较其他两种方式来说，大部分人不会优先选择该种方式。视觉模拟评分法成功应答率比较低，可能是因为视觉模拟评分法本身存在一定缺陷，它需要被试者具备抽象的理解能力。视觉模拟评分法不能较好应答的研究对象往往其文化程度也较低，大多数人认为视觉模拟评分法难以理解。此外，有研究发现对于中度疼痛的研究对象其视觉模拟评分法评分范围为22～65 cm，说明该评估法在反映疼痛程度的精准性上是有限的[11]。

按病理生理学机制，疼痛的性质主要分为两种类型：伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛。目前较少有对伤害性疼痛的评估，而涉及神经病理性疼痛的评估有自评和他评两个方式。ID pain 量表是由自评量表，由5 个关于疼痛感觉（针刺、烧灼、麻木、过电、痛觉过敏）和1 个 “疼痛是否局限于关节” 的问题组成，对应相应的分值，最高得分为5 分，常用于神经病理性疼痛患者的筛选评估，该工具的缺点是可靠性不强。利兹神经病理性症状和体征评分（Leeds assess ments of neuropathic symptoms and signs，LANSS）是他评问卷，是由医生填写并提供直接临床信息的量表，包括5 个症状条目和2 个临床体征，该工具的灵敏度和特异性较高，主要缺点是需要依赖医生进行评估。神经性疼痛问卷（neuropathic pain questionnaire，NPQ）包括10 个与知觉有关、2 个与感觉有关的条目，而简化的NPQ 只包括麻木、刺痛及触摸痛3 个条目。神经病理性疼痛量表（douleur neuropathique 4 ques tionnaire，DN4）括7 个与症状（烧灼、冷痛、电击样、麻、如坐针毡、麻木、瘙痒）有关，3 个与临床检查（触摸、针刺感觉减退，刷牙诱发疼痛）有关的条目，该工具相对来说比较可靠。

目前关于LBP 的评估工具比较欠缺，还没有一个量表被开发用来直接针对性地评估LBP 的强度和性质。且对LBP 的疼痛定义也很模糊，例如当低背部出现疼痛时，持续多久的疼痛可被认为是为发生了LBP 并未有明确定义。

1.2 护生LBP 患病现状

护生LBP 患病率高，现状严重。一项最新的系统回顾和meta 分析显示世界范围内护生LBP 一年内发病率平均为44%，台湾护生群体发病率高达68%[12]。Mitchell 等[13]调查了897 名本科护生，发现其LBP 的终身发病率高达79%，而约20%的护生在一年中LBP平均持续时间超过1 个月。Hafeez 等[14]提及护生的LBP 在入学后的理论学习期间呈现快速增长，实习期达到巅峰并成持续的高水平疼痛。

1.3 护生LBP 受多种因素的影响

1.3.1 护生的一般人口学因素护生的年龄越大LBP的患病率越高，女性较男性患病率高且疼痛更严重[15]。有LBP 家族史的人群也更易发生LBP[16]。

1.3.2 护生的生活方式和职业相关因素吸烟会引起椎间盘退变的复发和减缓愈合过程从而加重LBP，尤其会导致LBP 的复发和持续性[17]。久坐一方面会直接增加脊柱肌肉的压力从而引起腰部的疼痛，另一方面会进一步增加躯干和脊柱的曲度，拉伸椎间盘周围纤维环、髓核、关节囊及周围韧带，从而引起椎间盘及其周围组织的累积性损伤[18]。在非肥胖人群中，经常步行和骑行会降低LBP 的发生和严重性。步行和骑行都属于低水平的运动，通常不会加重低背部的负担，另一方面又起到锻炼的作用从而缓解了LBP 的复发[17]。护生的物理性压力，比如较长时间的弯腰、举、提、推、拉等行为也会影响其LBP 的发生[16]。

1.3.3 护生的生理因素肥胖，尤其是腹部肥胖可能会通过增加腰椎的机械性压力负担，可参与腰椎神经根性疼痛的发展，同时多余的脂肪组织也会增加炎症介质的分泌干扰椎间盘的愈合，导致LBP 的发生并持续加重[17]。身体健康较差的人，往往也容易发生LBP。研究表明睡眠质量不佳与LBP 之前存在密切关系，睡眠剥夺、睡眠时间减少及中断睡眠结构都会增加骨骼肌的疼痛，同时也会增加骨骼肌对疼痛的敏感性[16]。背部肌肉耐力差，肌肉活动平衡性弱以及较差的股四头肌耐力也是LBP 的预测因素[19]。身高在166 cm 以上的人群发生LBP 的概率更高，170 cm 以上的达到1.5 倍，180 cm 以上的达到2.7 倍。体重越高也越容易发生LBP[16，19]。

1.3.4 护生的心理因素护生的心理因素，比如焦虑、疼痛的应对策略、对过去疼痛的情感经历等都会影响护生的LBP[20-22]。心理相关因素通常会通过调节个人因素和环境因素比如个性特征、认知风格、生理机制或社会支持等从而影响LBP[16]。信念影响行为为大多数经典行为理论所共识的，对背部疼痛的错误信念，比如当人们认为活动会导致或加重背部疼痛时，他们就会采取避免活动的行为，而这一行为却会导致LBP的发生；又或者当人们认为卧床休息是减轻或避免LBP 的方法时，便很有可能会采取过度卧床的行为从而导致或加重了LBP。抑郁不但会增加LBP 的风险，也会负性干扰LBP 的预后[16]。目前还未有清晰的报道抑郁对LBP 的影响机制。现有的观点认为抑郁通常会增加躯体的虚弱，而存在LBP 的患者也常表现出虚弱，这可以部分解释抑郁与LBP 的关系。其次，从生物学角度看，抑郁和疼痛存在共同的神经递质（如血清素、去甲肾上腺素）和传递途径，他们之间应存在相关[12]。从行为学角度分析，抑郁通常会改变人们的行为（如减少躯体活动和社会参与、睡眠障碍）从而导致LBP 的发生。焦虑常是由于压力引起的一种心理应激反应[23]。有学者提出压力和LBP 之间的关系是复杂的生理-心理-社会模型间的动态交互作用[24]。比如，当人们面对压力源产生较大压力时通常会采取吸烟等方式缓解压力，此时人体内的烟碱感受器就发挥着镇痛效应。另外，压力应激反应会引起体内皮质醇功能障碍，而皮质醇功能障碍与LBP 存在一定的关系[23]。

1.4 LBP 的治疗

关于LBP 的治疗可分为两种方式：被动治疗和主动治疗。被动治疗常包括药物控制（如常规止痛药、非甾体类抗炎药、阿片类药物、肌肉松弛剂、类固醇、精神类药物包括抗抑郁药、抗惊厥痫药物、局部药物等）；物理治疗，如超声治疗、冷热疗法（局部加热、冷热敷、沐浴、桑拿）、红外线灯等；电疗，包括激光疗法、短波透热疗法、超声波、超短波、推理、磁场、电磁、光疗法、冲击波、电刺激；有创性的脊柱注射、脊髓硬膜外类固醇注射和其他注射包括静脉注射、肌肉注射、触发点和韧带的浸润、椎间盘内浸润等；矫形器治疗，包括牵引、腰带、紧身胸衣、足部矫形器、鞋垫、摇杆鞋、引体向上、手杖、手肘拐杖及腕带；中医治疗，比如常见的针灸、水疗等；还有一些手法治疗的方式，比如正骨、软组织按摩等。另外还有通过环境改变来促进LBP 的恢复，比如使用磁性床垫、减震或抗疲劳地板，以及以工作为基础的干预措施，包括康复计划、重返工作岗位计划、与公司的医生、理疗师或职业健康安全服务部门合作等。

主动治疗主要是指认知干预、运动疗法、体位疗法。主动疗法的主体是患者本人，有实施起来相对经济且对身体的伤害性很小等优点，被多数学者所推广，也常发展为与其他疗法相结合，组成多学科的治疗方案，比如多学科生物-心理-社会康复项目等。最新1 篇系统综述系统总结了来自8 个欧洲国家的12份LBP 治疗指南，其中高质量的5 个指南中均强调了针对LBP 患者主动治疗的重要性和必要性[25]。

2 现有研究的不足

2.1 国内研究尚缺，国外关于护生LBP 的研究文献陈旧且发病现状有争议

目前的大多数研究均为横断面研究，能反映护生LBP 患病现状，但较少有研究能纵向分析护生入学后随着年级LBP 会存在怎样的变化。1993年Hellsing 等[26-27]的纵向研究结果发现护生从入学始，其LBP 的发病率逐年增高，并在进入临床工作时达最高峰。2005年，Videman 等[28]报告的研究结果显示护生在理论授课期间LBP 的发病率高于其进入临床工作时。2008年，Mitchell 等[13]指出护生在校期间LBP 的发病率在各个年级间差异不显著，进入临床工作后发病率显著增高。可见，关于护生LBP 的患病现状不同研究间仍然存在较大争议，且这些研究较早，并不能科学体现如今高校护生LBP 的现状及发展规律。

2.2 关于LBP 影响因素的研究结果不够稳定，同时缺少探讨影响因素的作用机制

目前大多数关于护生LBP 的研究中对危险因素的认识不够全面，从而导致在揭示相关变量的作用时，对协变量的控制局限，使得研究结论不够稳定，可靠性弱。另外，现有的研究也忽略对相关因素是如何、以及在何种情况下对LBP 产生影响的探讨。而对影响因素的机制分析，能为精准干预提供有效的信息。个体的生理因素往往与心理因素相辅相成，躯体健康较差的个体往往会更加焦虑、抑郁和恐惧，担心自己会出现不适症状，对疾病的应对能力不良，从而加重对躯体健康的损害。

2.3 国内目前关于LBP 的治疗未有比较明确的指南

通过检索国内外数据库，未发现针对LBP 的治疗指南，这说明在我国关于LBP 还未引起足够的重视。护理学生作为一个LBP 相对高发的群体，其受教育水平也相对较高，可以较好地接受相关的认知行为干预。所以未来的研究可以借鉴西方国家关于LBP 的治疗方案，制定符合我国实际情况的可操作性强的认知行为干预方案来改善和促进护理学生的LBP 情况。