肠道益生菌在早产儿中的应用研究进展*

周艳荣，闫 军，汪万军

（重庆市九龙坡区人民医院，重庆401329）

随着我国晚育及二孩政策的推广，高龄产妇、高危产妇数量增加，早产儿数量呈上升趋势。早产儿的各个器官均未发育成熟，易发生各种并发症，早产仍是全世界5岁以下儿童死亡的主要原因[1]。坏死性小肠结肠炎（NEC）和迟发性败血症（LOS）是早产儿致死、致残的主要原因[2]，如何提高其生存质量成为新生儿科医护人员面临的重要问题与挑战。益生菌或许可以改变这部分疾病的短期和长期结局[3]，其对预防NEC[4]和LOS[5]有积极作用，可缩短早产儿达到全胃肠内喂养的时间[6]，可通过降低死亡率及缩短住院时间改善早产儿的整体健康状况[7]。但大部分的研究结果并未明确肠道益生菌对早产儿的安全性或潜在风险，亦未解释影响应用结局的混杂因素，如多菌株的联合应用、与抗菌药物的关系、疗程长短及喂养方式的影响等。尽管临床医师对益生菌的安全性和有效性存有疑虑，Oxford新生儿协作网的调查显示，益生菌在早产儿中的应用仍在日益增加。为此，综述益生菌在早产儿应用领域的研究，为临床用药及今后早产儿益生菌应用的研究提供参考。

1 临床结局

益生菌是一种含有微生物的补充剂，用于改变肠道菌群[8]，潜在治疗作用依赖于肠道微生态修复能力。对于早产儿，肠道菌群定植是一个非常复杂的过程，肠道菌群也存在差异，益生菌在肠道受多种因素调控，如肠道屏障功能、短链脂肪酸、炎症、细胞保护基因的上调或下调等[9]，出生时的分娩方式、出生后的喂养方式、抗菌药物的使用情况、遗传等均可对早产儿的肠道菌群状况产生明显影响[10]。

菌群失调和疾病之间界限清楚，肠道微生态改变对疾病的影响尚未明确。因此，益生菌在早产儿中的应用不能微生态化，而需临床化。大部分临床研究中，样本量基于单个临床结局进行计算，如死亡率、NEC及LOS发病率，但其他结局指标在结果中也进行了分析，使这部分研究的结论存在局限性，在今后的研究中需使用多结局计算样本量。

2 喂养方式

母乳喂养对早产儿尤其是极低出生体质量儿尤为重要，对其神经及免疫系统的发育有诸多好处[11]。母乳的益处在于其特殊的营养和功能成分，如长链不饱和脂肪酸、免疫球蛋白（Ig）、乳铁蛋白等。母乳中的IgA和乳铁蛋白或可减轻肠道炎症[12]，降低NEC发病率，促进婴幼儿建立起健康的肠道微生态环境。配方奶喂养儿的肠道微环境与母乳喂养儿大不相同，母乳喂养新生儿肠道优势菌为双歧杆菌、葡萄球菌及链球菌，而多形杆状菌、梭菌及肠杆菌在配方奶喂养儿的胃肠道中占据主要地位[13]。

母乳和益生菌对肠道微环境均有促进作用，可增加早产儿肠道的微生物多样性[14]。有研究分析了母乳和益生菌对早产儿肠道微生态和临床结局的影响，如对NEC及LOS发生率的影响，但少有两者联合应用的研究。研究发现，嗜酸乳杆菌和双歧杆菌联用，仅在母乳喂养的极低体质量儿中有保护作用，对配方奶喂养的患儿无效[15]。母乳喂养早产儿达到全胃肠外营养的时间较配方奶喂养儿缩短，LOS和NEC发生率降低[16]。然而目前的研究对这些发现未作明确阐释，可能是极低出生体质量儿发生NEC和喂养不耐受的基础风险较高，同时配方奶中的牛奶异种蛋白会引发肠道炎症[12]。母乳喂养的好处也可能是其中的免疫活性因子和益生菌发挥了作用[17]。缺乏特定的母乳低聚糖，可能会增加早产儿NEC的患病风险[18]，提示母乳活性成分、益生菌与肠道微生态之间存在交互作用。

捐赠奶和益生菌对早产儿临床结局的影响尚无定论。多中心研究发现，捐赠奶可将NEC的发病率降低2.6%[19]，捐赠奶和益生菌联用还可降低新生儿死亡率。然而，捐赠奶并不能显著降低足月儿的死亡率，对新生儿18月龄的神经系统发育并无帮助[20]。捐赠奶需经冻融及消毒等步骤处理，对母乳中的活性成分有较大影响，尚不知晓其成分的变化是否会引起临床效果变化。捐赠奶和母乳的菌群构成较相似，与配方奶不同。相比于捐赠奶，母乳喂养儿肠道的双歧杆菌含量更丰富，葡萄球菌、梭菌及巴斯德氏菌的含量较低[21]。这些改变对早产儿临床结局的影响还需进一步研究。

可见，母乳、捐赠奶及配方奶对早产儿肠道微生态有不同的作用，今后的研究应探索如何调整早产儿的益生菌补充方案，以适应患儿的不同喂养特点，尽可能排除混杂因素的影响，如母乳占比、母乳喂养时间等；更理想的是纳入严格喂养母乳、捐赠奶和配方奶的患儿，应克服根据不同喂养方式进行随机分配的不可操作性。

3 益生菌选择

益生菌的种群特异性是益生菌调控的基石，单独使用还是联合使用益生菌更能改善早产儿的临床结局尚无定论。Meta分析数据显示，益生菌联合使用的好处可能优于单独使用[16，22]。由于少有研究使用同类益生菌，根据种属分类进行Meta分析很难[23－24]。VAN DEN AKKER等[4]对不同种类益生菌对早产儿临床结局的作用进行Meta分析，发现大部分益生菌只显示出有效性趋势，而许多种群并未显示出任何效果，认为这可能与有效菌株的作用被低估或研究缺乏有效菌株有关。

不同种类的益生菌可能对早产儿有不同的效果。肠道微生物复杂多样的正常菌群和多种因素均参与了NEC的发病，不同益生菌可能通过不同的方式在早产儿体内发挥作用。部分学者认为，常用益生菌或可提供非特异性保护[25]，某些特殊的作用只在少部分的益生菌中发现[26]，不同种类的益生菌可能有共同的作用机制[27]，益生菌联用可能比单用更具优势[28]，且可提供更加丰富的微生物种群，或许会提供更多的联合效应。然而，益生菌联用与单用相比，是否能提供更好的效果并未明确[29]。单种益生菌或多种益生菌在早产儿中的疗效仍需基础和临床试验进行进一步研究。

4 安全性

目前适用于早产儿口服的益生菌种类主要含有4种活菌，分别为枯草杆菌、长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌及粪肠球菌，各种益生菌常用产品的安全性尚未明确，但郭明等[8]的Meta分析，以及ALFALEH等[30]和ACETI等[31]的研究结果中表明，益生菌可降低NEC 2级以上发生率，缩短达到全肠内营养时间。CHANG等[7]也表明，益生菌对增加早产儿体质量、缩短达到全肠内营养时间、提高早产儿耐受性均有作用。虽然国内外关于益生菌与早产儿LOS、脓毒血症有较多研究，但对败血症的诊断标准存在争议，关于添加益生菌对早产儿LOS发病的影响仍存在争议。有研究认为，益生菌可增强肠道黏膜屏障功能，通过占位作用等阻止致病菌入侵，从而减少肠源性感染，且益生菌可提高机体免疫力，从而预防败血症发生[22，32]。但也有学者认为，添加益生菌对预防LOS无明显作用[33]。目前已有部分研究显示，益生菌甚至会导致一定的药品不良反应（ADR），特别是对于免疫功能极不成熟的早产儿，添加益生菌存在一定风险[34]。尽管没有研究提到早产儿使用益生菌会发生严重的ADR，但有研究发现益生菌产品有引起败血症、肺炎和脑膜炎的风险[16]。益生菌基因组含有抗菌药物（如氨基苷类和喹诺酮类）耐药性的基因[28]，这些基因本身无害，但可能被传递给其他肠道细菌，最终转移给机会性病原微生物，导致不可控的抗菌药物耐药[35]，其远期风险远高于短期获益。益生菌在许多国家都被视为保健品，缺乏严格的质量控制管理[16]，这可能会增加益生菌污染的风险，引起早产儿肠道屏障受损，进而增加炎性反应。

益生元为无活性微生物细胞或微生物细胞提取物，达到足够的量使用时可对人类产生益处，或许可解决益生菌的安全隐患。益生菌失活有多种方法，如加热、化学法、紫外线、超声波等，均对微生物细胞结构和功能有不同影响[36]。活性益生菌和无活性的微生物细胞可能对宿主均有益处，可能与其参与炎性反应及肠道免疫系统反应有关。与活性益生菌相比，益生元安全性增强，储藏时间更长。LAHTINEN等[37]比较了益生菌和益生元对早产儿临床结局的影响，总体来说益生菌的效果更好，但在有些条件下益生菌是否有活性并不是最重要的。益生菌和益生元的比较混杂因素较多，因为在储存过程中，部分益生菌可能会进入休眠状态而失去活性[38]。

目前，只有很少的益生菌如乳酸菌和双歧杆菌被研究了无活性形式的作用[39]。益生元应用于早产儿的证据有限，希望今后的研究在作用机制、益生元种类、临床应用范围等方面给予新的观点[40]。

5 小结

在内源性和外源性因素的作用下，益生菌在早产儿体内的作用十分复杂。目前已有的早产儿益生菌循证指南[41]指出，益生菌在早产儿中的使用是比较安全的，特别是在促进早产儿体质量增加、缩短达到全肠内营养时间、降低早产儿喂养不耐受性等方面，但由于其“活的”这一特性，在有严重基础疾病如免疫缺陷的患儿中使用时应慎重。益生菌在新生儿中的应用是当今研究的热点，但其临床应用和治疗效果仍需作进一步研究，未来仍需设计益生菌用于临床时对新生儿临床结局影响的研究，包括喂养方式在内的混杂因素。多种益生菌联用也可作为新的研究方向，益生元或许可解决益生菌日常使用带来的潜在安全问题。目前，国内在临床使用的益生菌达10余种，且所含菌株不一。因此，进一步研究或可评估其他有益菌株对肠道的作用，以确定促进早产儿肠道有益菌生长的最佳益生菌混合物。