托里消毒散加味治疗耳鼻咽喉科疾病验案举隅

袁英 周立 罗莉 田理

托里消毒散[1]最早出自明代陈实功《外科正宗》，主治痈疽已成而气血两亏、不得内消之证，具有补益气血，托毒排脓之功。田理教授从医三十余载，在临床工作中辨证准确，组方严谨，在长期临床实践中积累了丰富的经验，其以托里消毒散加味治疗耳鼻喉科常见疾病效果突出、特色鲜明。现仅就田理教授临床运用托里消毒散的验案举例如下。

1 慢性鼻窦炎

杨某，女，35岁，2020年11月05日初诊。主诉“反复鼻塞、流脓涕3年”就诊。患者于3+年前感冒受凉后出现鼻塞，流大量黄脓涕，伴头面部胀痛，嗅觉减退，于当地医院就诊后查副鼻窦CT提示全组鼻窦炎，口服抗生素抗感染治疗后鼻塞、流脓涕症状有所减轻。此后患者常因天气变化受凉后发病，鼻塞、流脓涕症状反复发作。刻下：鼻塞，流黏脓涕，伴嗅觉下降，大便不成形。查见：鼻黏膜色淡，双下鼻甲轻度肿大，右侧鼻底及左侧中鼻道可见黏脓性分泌物。舌淡红，苔薄白，舌下脉络轻度迂曲，脉滑。中医诊断：鼻渊；肺脾气虚，痰浊阻窍。治法：健脾补肺，通窍排脓。选方托里消毒散加减。具体处方如下：

党参20g、茯苓15g、生白术10g、生甘草5g、当归5g、生白芍10g、酒川芎10g、白芷10g、生黄芪30g、桔梗10g、皂角刺15g、生荆芥15g、防风15g、蒲公英15g。5剂，水煎服，一日半一剂，一天两次，早晚饭后服用；同时配合鱼腥草滴眼液滴鼻，一天两次，一边鼻孔两滴。

二诊：服药后患者鼻塞症状明显好转，黏涕较前减少，查体见鼻黏膜仍色淡，中鼻道少量脓性分泌物，舌脉同前。原方蒲公英减量为10g，继续重补轻托，续服1周。

三诊：患者自诉上述症状皆消失。查见：鼻黏膜色淡红，双下鼻甲不大，各鼻道未见明显分泌物。原方减皂角刺、蒲公英，加陈皮15g 法半夏15g，继服一周，并嘱患者三九天前来调理。

按：《医醇义》中说：“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病有三：曰风也，火也，寒也。” 寒者，多指肺、脾两脏之虚损。鼻窦炎反复发作，邪气久羁会致使肺、脾两脏的脏气虚损，无力托毒，痰浊水饮滞留鼻窍，会表现为鼻塞、分泌物白黏且量多、粘膜淡红肿胀等。虽鼻为肺之窍，但治鼻单从肺之一脏着手临床效果却往往不佳，所以对于反复发作的鼻窦炎患者，田师认为肺脾气虚是其核心证型，治疗上应注重肺脾同治，以健脾补肺，益气通窍排脓为大法，选方常选用托里消毒散加减，紧扣病机，标本同治，临床疗效显著。方中党参、茯苓、白术、甘草为四君子汤，是健脾补气之基础方；重用生黄芪，益气托毒，促进脓涕的排出，还能减轻鼻腔黏膜肿胀；再加荆芥、防风组玉屏风补肺气；白芷辛温，芳香开窍；川芎、当归、白芍调气活血，桔梗载药上行，皂角刺、蒲公英排脓通窍，甘草调和诸药；全方共奏益气扶正、祛邪外出、标本兼治之功。二诊时患者诸症明显好转，故减蒲公英之量；三诊患者基本告愈，脓涕已消，故减皂角刺、蒲公英，加陈皮、半夏继续巩固治疗，以顾护正气、预防复发。

2 变应性鼻炎

童某，女，7岁，2020年10月15日初诊。主诉“反复鼻塞、喷嚏、流涕2+年，复发1周”就诊。患儿2+年来反复鼻塞、喷嚏、流清涕，伴鼻痒，鼻涕倒流，咽部不适，每遇天气变化时发作，容易感冒，近1周来晨起喷嚏4～5个，流大量清涕，鼻塞，微咳，纳一般，眠可，大便不成形，一天2次。查见：鼻腔黏膜色淡，双侧下鼻甲肿胀，鼻腔内可见大量水样分泌物。舌质淡，苔薄白，脉细。中医诊断：鼻鼽；肺脾气虚，治以补肺健脾，益气通窍。选方托里消毒散加减，具体处方如下：

党参15g、茯苓15g、麸炒白术15g、甘草5g、当归5g、生白芍10g、酒川芎10g、白芷10g、生黄芪20g、桔梗10g、防风15g、焦山楂15g、莱菔子15g、法半夏10g、陈皮10g。四剂，水煎服，一日半一剂，一天两次，早晚饭后服用，并辅以克敏芪丹鼻喷剂喷鼻，一天两次，一次一边鼻孔两滴。

二诊：症状均有改善，鼻塞、喷嚏、流涕减轻，查见：鼻腔黏膜色淡红，双下甲肿胀较前好转，左侧鼻底见少许白色分泌物。舌质淡，苔薄白，脉细。原方加丹皮10g 诃子10g，续服6剂。

三诊：患儿诸症告愈，嘱咐家长平素注意喂养方式，并于三九天前来门诊口服中药调理。

按：《杂病源流溪烛·卷二十三》中云“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺经受寒而成也……” 肺属金，主宣发肃降，开窍于鼻，外合于皮毛，小儿脏腑娇嫩，肺脾两脏常不足，肺气不足则机体卫外功能薄弱，易感六淫邪气；脾属土，土生金，脾气不足则不能生肺家气，故治疗鼻鼽肺脾气虚证，当健脾补肺，益气祛风通窍。托里消毒散一方既含健脾补肺之义，又寓托里排毒之思，对于肺脾气虚，邪气停聚鼻窍之鼻鼽一病疗效显著。不仅如此，在治疗上田师还注重“治未病”[2]思想，在鼻鼽未发作之时，积极改善患儿体质，强调合理喂养，并在节气更替之际用药，尤其在三伏三九阴阳转换之时，预防和治疗鼻鼽疗效显著。

3 分泌性中耳炎

陈某，女，4岁七个月，2020年11月12日初诊。主诉“双耳胀闷堵塞感1+月”，患儿家属代诉1月前患儿无明显诱因出现双耳胀闷，伴听力下降，立即于当地医院就诊，行耳内镜及声导抗检查后诊断为分泌性中耳炎，予抗生素、激素口服，鼓膜穿刺抽液治疗，症状稍有好转。现患儿家长为求中药治疗，来门诊就诊。刻下：双耳胀闷堵塞感，听力下降，偶有鼻塞，纳呆。查见：双耳鼓膜微红，内陷，可见穿刺点。鼻腔黏膜色淡红，双下鼻甲轻肿大，各鼻道未见明显分泌物。舌质淡，苔薄白，脉细。辅助检查：双耳鼓室图B型。中医诊断：耳胀；脾虚湿滞，治以健脾利湿，托毒通窍。选方托里消毒散加味，具体处方如下：

党参20g、茯苓20g、生白术15g、甘草5g、当归5g、酒川芎10g、白芷10g、生白芍10g、黄芪20g、桔梗10g、皂角刺10g、鱼腥草10g、金银花10g、炒鸡内金15g、焦山楂10g。3剂水煎服，两日一剂，一天两次，早晚饭后服用。

二诊：患儿服药后耳胀闷感明显改善，上方减金银花，鱼腥草，黄芪减量15g，加半夏10g，陈皮10g，继服4剂。

三诊：双耳无明显胀闷感，听力恢复正常，复查声导抗测试：左耳鼓室图A型，右耳C型。

按：分泌性中耳炎是以中耳腔内积液和听力下降为基本特征的耳鼻喉科常见疾病，在中医学中归属于“耳胀、耳闭“病的范畴[3]，儿童是其常见的发病人群。小儿稚阴稚阳之体，后天脾胃虚弱，水湿不化易于内停，湿浊上泛停聚耳窍，致使耳窍气机闭阻，出现耳闷胀感，听力下降。对于脾虚湿滞证耳胀、耳闭的患儿，治疗当以健脾化湿，通窍排脓，首选方剂托里消毒散。方中党参、白术、茯苓健脾益气，黄芪、桔梗、皂角刺益气托毒排脓，川芎、当归、白芍养血活血，金银花芳香上达，鱼腥草助排脓之功，炒鸡内金、焦山楂健脾和胃。二诊时患儿耳内胀闷感明显减退，故减鱼腥草、金银花，加半夏、陈皮辅以保和丸之意。

结语：托里消毒散最早出自明代陈实功《外科正宗》，由人参、黄芪、当归、川芎、白芍、白术、茯苓、银花、白芷、皂角刺、桔梗、甘草组成，方中重用生黄芪益气敛疮，配以人参、茯苓、白术健脾益气，扶正托毒；白芷、银花芳香上达；皂角刺、桔梗托毒排脓；川芎能散能升，血中之气药，配伍当归、白芍养血活血，诸药合用，共奏益气补托、清透排脓之效。以托里消毒散为主方，配合对症方药治疗耳鼻喉科常见疾病是田理教授在多年临床工作中总结出的特色经验，临证时根据患者情况，辨症得当，疗效十分迅速。