获得性免疫缺陷综合征(AIDS)相关眼病眼影像检查研究概述

刘小虎 蹇文渊

人免疫缺陷病毒所致视网膜病变在临床上表现并无特异性,大多数艾滋病(获得性免疫缺陷综合征 acquired immunodeficiency syndrome AIDS)患者在视力没有明显改变的情况下已经有眼底病变。眼底检查对于了解艾滋病患者是否伴发眼部病变非常重要。一般而言，包括眼底彩照、OCT、荧光造影、超广角、ERG、EOG等检查，以眼影像学为主，本文就与免疫缺陷综合征相关的眼底影像学研究作一综述。

1 与眼底彩照相关的研究

1.1眼底照相简便易行，利于大规模筛查、随访检查，对于艾滋病眼部病变的诊断及治疗，有重要影响和临床实践意义。苏世芳[1]等人对确诊为艾滋病的患者采用免散瞳数码眼底照相机检查眼底。查出眼底病变95例，董愉[2]等人对AIDS患者分别用眼底照相机、间接检眼镜做眼底检查.通过眼底彩照的检出率为79%;经间接检眼镜的检出率为95%,而两者联合的检出率可达到98%,认为眼底彩照联合间接检眼镜检查在AIDS患者发病早期行眼底筛查,可有效提高AIDS眼底病的诊断率。

1.2眼底彩照检查中常见的眼底改变 毛菲菲[3]等人通过眼底彩照研究AIDS/HIV视网膜病变患者的眼底改变特点.在80只眼中,棉绒斑占比为90.0%(46/72眼),多位于颞侧视盘旁的血管,认为 艾滋病毒感染所致的视网膜病变眼底最常出现的改变为棉绒斑。罗静[4]等人通过图像观察1041例艾滋病患者的眼底特征，发现艾滋患者视网膜组织发生微血管病变共有132个，所占比例为53.44%，位列第一，此类眼底改变最为常见；发生巨细胞病毒性视网膜炎的所占比例为28.34%，位列第二。眼底检查显示视网膜微血管病变为视网膜微动脉瘤,沿血管走行的灶状出血、棉绒斑；巨细胞病毒性视网膜炎眼底则可见不规则状外观,较干燥，边缘呈颗粒状。孙挥宇[5]等人的研究则和上述观点不同，该研究工作纳入AIDS合并巨细胞病毒性视网膜炎患者27个共44只眼，结果19个患者共29眼有活动性病变。中心型为13.6%。可见渗出、出血、血管鞘。周边型为34.1%，形态上为颗粒状，颜色呈黄白色。混合型占比为18.2%。眼底黄白色病变，出血累及后极和周边部。陈旧性病变占比为34.1% ，可见色素灶、瘢痕性病灶，多沿着血管分支走行分布。认为AIDS合并巨细胞病毒性视网膜炎眼底病变特征多样。

1.3从眼底彩照角度的疾病回溯性研究及治疗后免疫重建的研究 陈超[6]等人对首都医科大学附属北京友安医院眼科收治的235例艾滋病患者进行回顾性分析(眼底正常者129人)。所有患者均询问既往是否有艾滋病史，是否接受过高效抗逆转录病毒( HAART)治疗,同时行CD4+T淋巴细胞、HIV-RNA载量、CMV-DNA检测。结果发现：发生了视网膜微血管病变的患者,眼压低于正常者，血CD4+T淋巴细胞水平也低于正常者，有统计学差异。86个患者(占比81.13%)未开始高效抗逆转录病毒治疗,血液HIV病毒载量、血巨细胞病毒均高于正常者，并有统计学差异(P<0.05).认为艾滋病毒感染所引起的视网膜组织的微血管病变对视功能无太大影响。马楠[7]等人通过回顾性分析确诊为AIDS患者的临床资料，研究免疫系统重建炎症反应综合征(IRIS)患者的眼部病变发展特征。在372例患者中，33例(53眼)发生了巨细胞病毒性视网膜病变，其中10例(16眼)在高效抗逆转录病毒治疗后发生了虹膜病变,,并有不同程度的视力下降,其他的主要有虹膜睫状体炎、晶状体混浊、玻璃体炎症、视网膜脱离等。因此，他们认为，IRIS患者的眼部病变多种多样，对其病变特征的认识需要进一步提高。

2 获得性免疫缺陷综合征(AIDS)眼病并发症的超广角眼底影像特征

杜葵芳[8-9]等人进行了一项横断面研究。纳入首都医科大学某附属医院眼科就诊的患者80例(实际共有158只眼),采用超广角眼底摄影,拍摄免散瞳条件下的眼底彩照,眼科专科医师用前置镜进行眼底检查作为对照。两者对艾滋病毒相关性视网膜微血管病变的检出率分别是17.7%和18.4%；对CMVR的检出率则一致，为8.2%；对艾滋病毒性眼底病变检出率也一致，为36.1%；眼底病灶的检出率分别是41.8%和47.5%；对视网膜后极部的病变检出率分别是33.5%、31.0%;只单纯发生周边部病变的检出率百分比分别为6.4、16.5。认为超广角眼底彩照(免散瞳)对艾滋病患者眼底病变的筛查效果与前置镜检查(散瞳)分析结果有较好的一致性。

同时，他们还观察了AIDS合并CMVR病变患者的超广角眼底图像特征。发现颗粒型最多，占54.8%(68眼 )；其次为经典型，占28.2% (35眼)、视神经视网膜炎14.5%(18眼 )；霜样树枝状血管炎仅占2.4%( 3只眼)。认为其眼底彩照图像具有一定特征性。

这方面的研究起步较晚，但超广角成像范围更广，随着未来设备成本的降低，将有更多更大样本AIDS眼部并发症的研究,利于临床。最新2019年由中山大学林浩添教授领衔发布的"基于超广域眼底彩照的人工智能眼病筛查系统"可以识别筛查七种眼病，识别准确率居然能达到98%[10]，取得了突破性进展，该系统未来也可应用于AIDS眼部并发症的筛查检测。

3 与眼B超相关的研究

程田志[11]等人回顾分析16例AIDS合并眼底病变的患者眼部B超检查结果，发现 16例患者中,23只眼表现为阳性：玻璃体腔有强度不等的回声光点、“毛刷状”光束,若有眼内出血，可探测到眼球壁隆起,内界面欠光滑,甚至出现絮状物、呈强回声的膜状隆起。认为眼部B超检查对AIDS合并有发生眼底形态学改变具有一定意义，结合临床表现,更利于诊断，并对不是由艾滋病毒感染引起的眼底形态学病变有鉴别意义。但艾滋病相关眼部并发症的眼B超表现其实并不具有特征性，眼B超有关的研究非常少。

4 与眼光学相干断层扫描(OCT)相关的研究

随着OCT的普及，与AIDS相关的眼OCT研究也逐渐开展起来。其中有黄斑OCT的研究和视盘OCT的研究。

4.1黄斑OCT的研究 王胜男[12]等人.对确诊的AIDS合并后极部CMVR患者 ，研究光学相干断层扫描成像(OCT)图像特征。发现在39只眼睛中,视网膜有强反射或有玻璃体细胞的较多;病变常累及黄斑区。认为此类患者的OCT图像上，视网膜全层均有改变;累及区域及周边均可见椭圆体带缺失或结构改变。李上[13]等人设计临床研究观察AIDS患者视网膜厚度，具体方法根据CD4计数和CMVR分为3组。对照组为 未感染艾滋病毒的正常人。用OCT获取图像，以ETDRS环中心内层的视网膜厚度值进行对比分析。发现CMVR组与其他组比较，视网膜厚度增加。得出的结论为：巨细胞病毒性视网膜炎可损害黄斑区视网膜的结构、功能，因此使患者的视功能变差。早期进行光学相干断层成像扫描，检查黄斑区的形态、结构,利于检测疾病发生。尚未见到最新的应用扫频OCT及血管OCT采集的图像获得的黄斑厚度变化的研究论述发表。

4.2视盘OCT的研究 陈超[14]等人通过一项横断面研究艾滋病患者的视网膜神经纤维层厚度特点。纳入确诊的AIDS患者111例，按眼底情况分为3个组：①CMVR组(巨细胞病毒性视网膜炎病人)，②MVR组(艾滋病毒相关视网膜微血管病变(MVR)患者)，③对照组(感染艾滋病毒但眼底正常者)，对所有人进行视盘OCT检查，得出视网膜神经纤维层厚度。发现对照组上方视网膜神经纤维层厚度两只眼分别是145、142μm，统计学分析有差异。MVR组视网膜神经纤维层厚度明显变薄(患眼116μm，健眼则为122μm)，但统计学分析无差异； CMVR组视网膜神经纤维层厚度明显变厚(患眼133μm，健侧眼121μm)，统计学分析有差异；各象限中，鼻侧象限的视网膜神经纤维层厚度为患眼104μm、健眼82μm，颞侧象限的视网膜神经纤维层厚度为患眼99μm，健眼72μm，统计学分析有差异。组间分析显示三组的视网膜神经纤维层厚度分别为149μm、126μm、113μm，具有统计学差异。得出的结论为：AIDS患者的眼OCT检查结果根据伴发眼底病变而异：巨细胞病毒视网膜炎活动期患者的视网膜神经纤维层厚度普遍增加，艾滋病病毒感染同时发生了视网膜微血管病变的患者也有一定程度的增厚(与无眼底病变的患者相比)。这是首次将视神经纤维厚度与AIDS联系起来的研究，通过这项研究我们可以进一步证实AIDS患者眼部并发症时，发生了普遍存在的视神经水肿，并可由此推断和进一步研究相关的视神经炎等发病率可能增加。

5 与眼底血管荧光造影(FFA)相关的研究

罗静[4]等人研究MVR患者的眼底血管荧光造影图像，发现多为出血斑呈遮蔽荧光,出血中心轻度强荧光,但全程均见不到渗漏；巨细胞病毒性视网膜炎则有血管渗漏，大片遮蔽荧光(出血)，脉络膜透见荧光,视盘及病灶区均可见荧光着染。阳桥生[15]等人研究发现艾滋病毒感染所致视网膜血管性病变的比例较高，占比为30.37%(65/214)。在这65只眼中,既有单个病灶、单一类型的病灶改变,同时也有多个病灶、多种类型的病灶存在。如出血、棉絮斑、微血管瘤、毛细血管闭塞区、血管壁发生渗漏、毛细血管扩张等。可见艾滋病毒所致视网膜血管性病变种类较多。

眼底血管荧光造影多见于与ADIS眼病相关的各临床研究的报道中，病灶表现多样，非具有特异诊断性的检查，且该检查有创性，相较其他检查复杂，在大规模筛查和随访检查时不具优势。

6 小结

在临床中，AIDS患者眼部症状往往不是医师首要和重点关注的，其诊断和治疗常被忽视。随着眼底影像学的发展，通过将眼底照相、眼OCT等纳入艾滋病患者的常规检查项目，可以早期发现相关眼病，指导诊断治疗，监测病情进展。但我国的相关研究开展较少，需有更多的研究为临床提供支撑。