人参养荣汤加减治疗扩张型心肌病的临证经验

张 倩，董玉江

扩张型心肌病以心腔(即左心室或双心室)明显扩张伴有心肌收缩功能障碍为主要临床表现，包括心脏逐渐扩大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死等，这种心肌病在原发性心肌病中较常见[1]。扩张型心肌病病因复杂，有研究显示，该病初次诊断后5年存活率不到50%[2]，病人病死率高、预后较差。中医药在改善扩张型心肌病病人症状等方面具有独特优势，董玉江教授运用中医药的整体观念，在辨病与辨证结合基础上，总结了历代医家思路，结合多年实践经验，同时参考了现代药理学研究，认为本病为本虚标实之证，且以本虚为主，其在补虚基础上兼以祛邪，以人参养荣汤为基础方加减治疗扩张型心肌病，以提高病人生活质量，取得满意疗效。

1 中医学对扩张型心肌病的认识

目前，中医学对扩张型心肌病无统一论述，研究发现，扩张型心肌病与中医病名“心胀”“心痹”“心悸”“心力衰竭”“水肿”“喘证”等相关。“心胀”首见于《灵枢·胀论第三十五》，“夫心胀者烦心短气，卧不安”“心胀则心烦短气，夜卧不宁，心腹痛，懊憹，肿气来往，上下行痛，有时休作”，均描述了扩张型心肌病发作时病人出现心慌、烦乱、气促、胸痛或腹痛等临床表现。《素问·痹论》记载：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”将扩张型心肌病归属于“心痹”范畴，论述心痹是由于心脉闭阻、气血运行不畅，气机郁滞出现心烦、心悸、胸闷、憋喘等心力衰竭症状与体征。《素问·逆调论》记载：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，《景岳全书·喘促篇》曰：“虚喘者，气短而不息……但得引长一息为快也”，其中描述的憋喘、不能平卧、端坐呼吸、下肢水肿等症状与现代医学心肌病终末期可能出现的充血性心力衰竭类似。扩张型心肌病与心胀在临床表现、病因病机和治则治法等方面类似，现代医学家多数认为可将其归属于心胀。

2 病因病机

心胀属于本虚标实之证，本虚主要指因自身先天禀赋条件不足，素体虚弱，或由于后天脾胃失养导致的心气不足、心阳失调，阳虚及阴出现心阴虚甚至阴阳两虚；标实包含外邪、瘀血、痰浊、水饮等，这些既可作为病理产物，也是导致疾病发展和加重的主要原因；又或因失治、误治等导致邪毒郁积蕴结于心，血不利则为水，并发血瘀水停，心体胀大[3-4]。有研究提出，“心阳不足，母病及子，心脾两虚”是扩张型心肌病的主要病机[5]。气不足则阳不足，心为火脏，心阳失于温煦，运血乏力，血不养心，则血行瘀滞。脾胃后天化生气血不足，心血不能充盈，终致心脾两虚，表现出各种心阳不足的症状。邓铁涛教授认为本病是心气血阴阳亏虚于内，致使痰瘀水停之标阻遏心阳，注重调脾护心之法[6]。林谦认为气虚血瘀是心胀的根本病机[7]。气能生血、行血、统血，血能载气，运行于脉内。心气亏虚，外邪侵犯，可伤及脉道，进一步伤及本脏，疾病日久则心腔胀大，发为心胀。梅国强认为心主血脉，病邪相兼为患，故以正虚为主，因虚而致邪气内留，更加阻滞气机，导致正气益虚，其证多为虚实夹杂；以邪实为主，常是多种病邪兼夹气滞、血瘀、痰阻，日久有伤阳耗阴之弊[8]。

心胀病位在心，常累及肺、脾、肾、肝等脏腑。董玉江教授临床观察发现，本病多数病人或素体脾胃虚弱，或平素嗜食肥甘厚腻滋腻碍脾，导致脾胃失养，运化失司。脾胃后天化生气血乏源，则心血不足，心失所养，气虚无力推动血液在周身运行，五脏六腑、腠理四肢失于濡养，则见胸闷、头晕、乏力等；脾胃受损，上不生肺金，累及肺脏则见咳嗽、咳痰、气短而喘；脾主运化，运化无力，水湿内停，故见肢体困倦、水肿、腹胀；痰浊内生则见苔腻、脉滑等；气机运行不畅，则血阻经脉。水饮、痰浊、瘀血是扩张型心肌病的病理基础。随着疾病进展，久病气虚及阳则心阳不振，肢体失于温煦可症见形寒肢冷、舌淡胖大，甚则喘促不宁。疾病后期阳虚及阴出现心阴虚表现为心悸、失眠、口干、口苦，甚至心阴阳两虚。本病以本虚为主，加之气血运行不顺畅，外邪诱发，瘀血、痰浊、水饮相兼阻滞，故发为本病。

3 治则治法

董玉江教授以治病求本为原则，谨守病理机制，虚者补之，损者益之，以益气活血、健脾利水为治疗方法贯穿病程始终。治疗时，多以人参养荣汤为基础方补气养血、温通心阳、活血化瘀，同时临床又根据病证不同灵活加减运用行气、化痰、利水、滋阴等药物。

养荣汤出自南宋陈无择《三因极一病证方论》，后被《太平惠民和剂局方》再次收录改名为人参养荣汤，主治阴阳衰竭、积劳虚损证。本方由人参、黄芪、白术、茯苓、当归、熟地黄、白芍、陈皮、桂心、五味子、远志、甘草组成。方中人参大补元气、温通心阳，补气以生血，并安神益智；白术、茯苓益气健脾、宁心利水，以四君子汤为基础加黄芪健脾补肺以生气，辅以白芍养血柔肝、敛阴止汗，合当归活血补血、熟地滋阴养血，三药共用以养血荣心。佐理气运脾之陈皮，防滋腻碍脾；再伍以五味子敛心安神，远志交通心肾。更使以桂心引火归元，引导诸药入营分鼓舞气血生长，起助阳化气之力。炙甘草益气通阳、复脉定悸、养血滋阴，又有调和诸药之功。诸药合用共达五脏相辅互养互荣之功，而统治诸虚[9]。本方将桂心等辛味药与甘草等甘味药同用，辛甘化阳以助心阳；将白芍、五味子等酸味药与熟地等甘味药同用，酸甘化阴以滋心阴[10]；将当归、黄芪益气补血之药配以陈皮等行气和中之品，使其补而不滞。《医宗金鉴·删补名医方论》记载：“若气血虚而变见诸证，弗论其病其脉，但用此汤，诸证悉退”。有研究显示，人参养荣汤可抑制心肌细胞病理性肥大，防治心脏肥大，改善心室重构[11]。人参含有的人参总皂苷能保护实验动物心肌细胞，改善心肌代谢，增加心脏每搏输出量，对心脏功能、血管、血压、神经中枢具有双向作用[12]。黄芪所含的多种活性成分具有调节免疫调节、改善心室重构、抗心肌纤维化、利尿等作用[13]。白术可调节免疫、利尿、保护胃肠黏膜[14]。白芍能升高血虚证造模小鼠血清红细胞、血红蛋白水平[15]。董玉江教授在药物临床运用中，若形寒肢冷、短气乏力重者，加少许肉桂、干姜、桂枝，起助阳化气、鼓动阳气之力；若胸阳不振兼气滞痰瘀，出现胸闷、咳嗽、咳痰者，加瓜蒌、薤白、半夏等行气解郁、通阳散结、宽胸祛痰；若瘀血内阻，不通则痛所致胸痹心痛者，加桃仁、红花、益母草、泽兰活血通经、祛瘀止痛；若心神烦乱、心悸失眠者，加生龙骨、生牡蛎重镇安神、宁心定悸；若口干、口苦重者，加麦冬、黄精等滋养肺胃之阴、生津润燥；若气滞不畅、胸腹胀满者，加枳壳、厚朴、郁金等行气药使补而不滞；若脾虚湿停、胃胀呕恶者，加行气化湿药之木香、砂仁以温胃运脾。

4 典型病例

病人，女，55岁，2018年4月22日，因“阵发性胸闷、憋气2个月，加重伴乏力2周”就诊。否认高血压、糖尿病、慢性肾病等病史。2个月前病人因感冒后出现胸闷、憋气，双下肢乏力，持续数十分钟，休息后可缓解，未予重视。后症状反复出现，2周前感胸闷、憋气加重，活动耐量明显下降，步行30 m或爬1层楼即感症状加重，遂前往医院就诊。病人自发病以来，睡眠可，二便调，舌淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦细。查体听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，双下肢轻度水肿。2018年4月19日心脏彩超示：室间隔、心尖部、左室后壁、左室下壁节段性运动不良，左心增大(左房内径45 mm，左室内径77 mm，左室最大横径80 mm，最大上下径84 mm)，二尖瓣反流(重度)，心包积液(少量)，左心功能降低(左室射血分数25%)。生化结果示N末端脑钠肽前体为3 320 pg/mL。6 min步行试验为264 m。2018年4月25日行冠状动脉造影提示心影增大，冠状动脉未见狭窄。董玉江教授结合病人症状、体征及辅助检查，诊断为扩张型心肌病、心功能Ⅲ级；中医诊断：心胀、气虚血瘀证。西医主要给予沙库巴曲缬沙坦钠、美托洛尔(倍他乐克)缓释片、呋塞米、曲美他嗪等对症治疗。中医综合脉证，四诊合参分析：病人为中年女性，平素体质虚弱，素体亏虚导致脾气虚耗，气虚无力运化血液、水湿，血行不畅，故见胸闷、憋气，治以补气养血，健脾利水，方选人参养荣汤加减。组方：人参10 g，黄芪30 g，白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，白芍15 g，陈皮15 g，桂枝10 g，五味子5 g，生姜5 g，泽兰15 g，葶苈子10 g，甘草5 g。共12剂，水煎服，每日1剂。方中人参、黄芪、白术、茯苓益气健脾，当归、白芍补血活血，陈皮理气，桂枝、生姜温阳化气，五味子养阴，加用泽兰、葶苈子泻肺平喘、利水消肿，类似于西医治疗方面呋塞米(速尿)的作用，先治标利水，同时注意补益气血，温阳健脾。

二诊：病史同前，病人服上药后效果可，胸闷缓解，乏力症状较前减轻，双下肢水肿明显缓解，偶有口干，脘腹胀满。复查心脏彩超显示：左房内径43 mm，左室内径73 mm，二尖瓣反流(轻度)，心包积液(少量)，左心功能降低(左室射血分数36%)。N末端脑钠肽前体为1 146 pg/mL。6 min步行试验最大步行距离提高至366 m。董玉江教授考虑到气虚及阳，将上方改桂枝为肉桂10 g、加砂仁6 g燥湿运脾，厚朴12 g行气消胀，为防病久阳虚及阴，再加用麦冬20 g、黄精15 g。共6剂，水煎服，每日1剂。病人服用后症状明显缓解，口干症状基本消失，听诊双肺未闻及湿啰音，双下肢无水肿。后病人于门诊间断服用人参养荣汤加减半年，效果良好，未再出现胸闷、憋气，乏力症状明显缓解，活动耐量提高，生活质量改善。

董玉江教授通过中医辨证施治，对西医治疗不能完全改善症状的扩张型心肌病病人，运用人参养荣汤加减以益气活血、健脾利水，治病求本，临床疗效满意，以期为诊治扩张型心肌病提供思路。