中医外治法治疗前列腺癌的研究进展

贾英杰， 李小江， 杨佩颖， 张瑶， 郭姗琦

天津中医药大学第一附属医院，天津 300381

全球癌症观察中心发布的最新数据显示[1]，2020年，前列腺癌在世界范围内年龄标化患病率为30.7/10万人，位居第二位；我国年龄标化患病率为10.2/10万人，位居第九位，尽管位次靠后，但由于我国人口基数大，2020年前列腺癌发病总人数仅次于美国，位居第二，而死亡总人数位居世界第一。随着人口老龄化、生活水平不断提高，前列腺癌已严重威胁老年男性生命健康。前列腺癌根治术后尿失禁、排尿困难、内分泌治疗后部分雄激素缺乏综合征以及骨转移相关性骨痛是前列腺癌患者常见不适症状，严重影响着患者的生活质量[2]。中医药在治疗前列腺癌疾病、改善前列腺癌患者生存质量方面具有其独特优势。中医外治法是中医的一种特色疗法，《素问·至真要大论》 就有“内者内治，外者外治”的说法，吴尚先《理瀹骈文》曰：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳，医理药性无二，而法则神奇变化”。它是药物在口服之外经体表皮肤或体外穴位等途经吸收而达到治病目的的方法，如针刺、灸法、穴位贴敷、熏洗等，已在很多疾病的治疗中显示出越来越重要的作用，而且疗效显著[3-4]。尤其是中医外治法在术后尿控问题以及骨转移相关性疼痛方面的运用，受到国内外广泛关注，现本文就其近年来研究现状加以概述。

1 中医外治法在前列腺癌术后尿失禁治疗的运用

尿失禁是前列腺癌术后常见的并发症，临床调查发现其发生率在4%～31%[5]，常发生于术后14天后，术后一个半月时程度最为严重，严重影响男性生活质量[6]。临床上关于前列腺癌术后尿失禁具体发病原因尚未完全阐明，但与其手术造成的创伤密切相关，目前对于前列腺癌根治术后尿失禁的治疗，主要分保守治疗、外科手术治疗两大类。保守治疗包括膀胱训练、盆底肌训练、生物反馈、药物治疗等，外科手术主要包括人工尿道括约肌置入术、尿道悬吊术、注射疗法等，虽都有一定疗效，但其中药物治疗具有较大的不良反应，手术术后存在感染、机械性损伤等并发症的风险[7]。中医理论认为，前列腺癌术后患者属正气亏虚，气虚血瘀状态，同时患者多年老体衰，肾气虚弱，下焦元气不固，膀胱对下元有失约制。针刺治疗尿失禁历来被古今临床医家所重视。针刺因其疗效甚佳、操作简便、安全无副作用，被广泛应用于尿失禁的治疗，现代研究显示通过针灸相应区域的皮肤或组织器官，刺激通过神经传导至脊髓，然后经感觉上行继续传导至丘脑，经信息整合后发出指令，从而来调节膀胱的功能。

1.1 针刺治疗

陆斌等[8]认为，膀胱司小便开合，主要是肾脏的气化功能为其提供原动力，尿液的排泄虽属膀胱的功能，但也必须依赖肾气的固摄，若肾气不固，膀胱开合失司，即出现小便失禁，前列腺癌患者元气虚衰，手术损伤气血，亦会耗气伤血，出现术后尿失禁，提出本病的发生应责之于肾虚不固，膀胱失约，应用“益气固元针法”来治疗。采用前后阴阳相配交替取穴，纳入了前列腺癌根治术后尿失禁患者40例，对照组20例采用单纯盆底肌训练治疗，治疗组20例在对照组的基础上加以益气固元针法治疗。结果显示，与单纯盆底肌训练治疗相比，益气固元针法结合盆底肌训练疗效更显著，还能明显改善患者尿失禁症状，缓解焦虑抑郁等不良情绪，提高生活质量，第3个疗程结束后其临床疗效较为显著[9-10]。郑娟[11]选取28例前列腺癌根治术后尿失禁患者进行研究，根据患者入院治疗的先后顺序，分为对照组和观察组，每组14例。对照组采用保守治疗方式以及常规护理措施，观察组在对照组的基础上采用针灸治疗，选取关元、气海、中极、阴陵泉、三阴交、天枢、足三里、太冲等穴位，每天1次，结果显示，观察组患者尿失禁发生率以及并发症发生率均低于对照组，提示了针灸治疗在前列腺癌根治术后尿失禁患者中的积极作用，值得临床进一步推广应用。

1.2 电针治疗

以肛提肌为主的盆底肌自主收缩，能使功能受损的尿道括约肌恢复张力，使膀胱恢复到正常生理位置，保持排尿控制力，逐渐延长排尿间隔，防止尿失禁。加强盆底肌功能和增加逼尿肌的稳定性是治疗尿失禁的主要途径。以中医针灸学理论为指导，采用电针治疗取穴以腹部和腰骶部穴位为主，通过兴奋阴部神经诱发盆底肌节律性收缩，起到增强盆底肌力量、改善控尿能力的作用。

吕震东等[12]采用电针神经刺激疗法治疗前列腺癌根治术后尿失禁患者32例，取穴“骶四穴”，评估治疗前和治疗结束时的症状积分、盆底肌能力评分并评定疗效，结果显示电针神经刺激疗法治疗前列腺癌根治术后尿失禁效果良好，且无明显不良反应，可作为前列腺癌根治术后尿失禁的首选物理治疗方法。叶定伟等[13]探讨了电针辅助提肛锻炼对前列腺癌根治术后患者尿失禁治疗的效果和意义，纳入了前列腺癌根治术并完整随访的患者109例，按照术前患者意愿分为两组，对照组只应用提肛锻炼帮助尿控恢复，治疗组在提肛锻炼的同时加用电针辅助治疗，结果显示，两组尿控率差异从术后4周起逐渐明显，至术后6周差异最大，其后差异逐渐缩小，至术后16周基本无差异。ICI-Q-SF评分量表显示的两组患者主观尿失禁感受也与尿控率情况相符合。提示电针辅助提肛锻炼可以明显缩短前列腺癌患者尿控恢复时间。杨浩[14]等研究发现电针神经刺激骶四穴在前列腺根治术后尿失禁治疗方面安全有效，并具有较好的远期疗效。电针治疗前列腺癌根治术后尿失禁是一种相对经济、简便、安全、有效的新途径，可以作为保守治疗中的首选方法。

1.3 其他方法

除以上治法外，艾灸、穴位、贴敷、温针灸等中医外治法均有应用于前列腺癌的治疗中。杨友友等[15]采用火龙灸联合雄激素剥夺疗法治疗阳虚质前列腺癌伴下尿路症状的患者，对照组给予常规雄激素剥夺疗法治疗，观察组在对照组的基础上，给予任脉火龙灸疗法治疗，连续治疗28天。观察国际前列腺症状评分包括储尿期症状总评分和排尿期症状总评分，生活质量量表评分的变化情况，治疗前后最大尿流率、残余尿量、血清前列腺特异抗原，结果显示火龙灸联合雄激素剥夺疗法治疗阳虚质前列腺癌伴下尿路症状，能明显改善患者的临床症状，提高患者的生活质量，疗效显著。程琼[16]报道了应用穴位贴敷联合艾灸治疗前列腺癌根治术后尿失禁，将62例腹腔镜下前列腺根治性切除术后尿失禁患者随机分为对照组和观察组，每组31例，对照组予以常规护理，观察组在此基础上加用穴位贴敷联合艾灸，观察两组患者3个月后失禁的改善情况及护理干预满意度，研究发现，对于前列腺癌行腹腔镜下前列腺根治性切除术后尿失禁患者，实施穴位贴敷联合艾灸治疗有助于患者改善尿失禁情况，提高患者生活质量。李勇敬等[17]报道了康复护理联合温针灸对前列腺癌根治术后尿失禁患者控尿功能及生活质量的影响，纳入前列腺癌根治术后患者78例随机分为两组，每组各39例，对照组予以西医常规护理，治疗组予以康复护理结合温针灸，比较术后拔出导尿管6个月内两组患者的临床疗效(采用Cullen压力性尿失禁方法评估控尿功能）、幸福指数(MUNSH量表）及生活质量(采用EORTC QLCC30中文版量表评价）等指标，结果提示康复护理联合温针灸可有效改善前列腺癌根治术后尿失禁患者的控尿功能，提高术后幸福指数及生活质量，改善前列腺癌患者最终预后。

中医外治法因其疗效甚佳、操作简便、无明显副作用等原因，被广泛应用于前列腺癌术后尿失禁的治疗中，能够改善患者的控尿功能，提高生活质量。但目前对外治方案的优化凝练不够，缺乏高质量的随机对照研究，未来应注重开展大样本、多中心的临床试验，提供中医外治法治疗术后尿失禁的高质量证据。

2 中医外治法在前列腺癌骨转移疼痛治疗的运用

癌痛是恶性肿瘤患者常见并发症之一，给患者带来巨大的痛苦和心理压力，其中，前列腺癌骨转移癌痛以其持续性、加重性疼痛让癌痛患者痛不欲生。“三阶梯止痛药物”是西医治疗癌性疼痛的主要方式，起效快，尤其是治疗重度顽固性疼痛，但易使患者出现恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、便秘等副作用，且易产生耐药，通过针刺、电针、耳穴埋豆等治疗方式亦能缓解患者骨相关性疼痛，尤其是对于轻中度疼痛，是临床上非常实用的补充疗法。

周智恒等[18-19]纳入了70例晚期前列腺癌骨转移患者，随机分为治疗组35例和对照组35例。所有患者均给予全雄激素阻断治疗，即手术或药物去势加用类固醇类抗雄激素药物治疗，治疗组在基础治疗的同时给予中药组方芪凌方口服联合传统中医针灸治疗，对照组采用现代化学止痛药物治疗，治疗周期为3个月，结果显示中药芪凌方联合中医针灸辅助治疗晚期前列腺癌骨转移患者，可以改善患者血清指标包括前列腺特异性抗原、碱性磷酸酶，能够减轻骨转移相关的疼痛，提高患者的生存质量，改善临床不适症状包括疲乏、排尿困难、恶心呕吐、失眠、情绪障碍等问题。杜子媚等[20]纳入了符合标准的100例前列腺癌轻中度疼痛患者，随机分为对照组和研究组，对照组予以常规护理联合口服止痛药，研究组在对照组的基础上采用穴位贴敷联合腕踝针，穴位贴敷取关元穴、神阙穴，结果显示，在缓解前列腺癌轻中度疼痛方面，穴位贴敷联合腕踝针效果理想，可降低疼痛程度，具有积极意义，值得推广使用。陈其华等[21]观察温阳补肾汤联合穴位刺激辅助治疗前列腺癌骨转移的临床疗效，选取54例前列腺癌骨转移患者，按随机数字表法分为观察组及对照组，2组均于术后给予药物去势及抗雄激素药物治疗，观察组在此基础上口服温阳补肾汤联合穴位刺激治疗，对照组则给予止痛药物治疗。两组均连续干预12周并进行6个月随访。比较两组临床疗效及治疗前后前列腺癌骨转移相关指标、炎症相关指标、疼痛程度及生活质量并记录不良反应，结果显示，温阳补肾汤联合穴位刺激辅助治疗前列腺癌骨转移，可明显缓解骨转移造成的疼痛，提升近期疗效及生活质量，同时可延缓前列腺癌骨转移进展，并取得了较好的远期疗效。

近期我国亦有学者发布了关于针刺改善前列腺癌相关疼痛的随机对照治疗方案[22]，我们期待高质量研究结果的发布。

3 中医外治法在雄激素缺乏所致潮热治疗中的运用

雄激素剥夺疗法(androgen deprivation therary，ADT）是目前临床上治疗中晚期前列腺癌的首选方案。由于雄激素水平的骤减，应用ADT治疗的患者会出现潮热汗出、皮肤潮红、乏力、乳房发育、心烦、骨质疏松、记忆力减退、焦虑抑郁、性功能异常等雄激素缺乏综合征的相关症状，影响患者的生存质量。西医尚无针对性治疗手段，中医外治法在雄激素缺乏所致潮热治疗中发挥着积极作用。

3.1 针刺治疗

针刺在改善前列腺癌患者临床症状方面亦受到了国外学者的广泛关注，瑞典的一项研究[23]，从2001年至2004年招募了31名因前列腺癌激素治疗后导致的潮热，采用针刺治疗，评估患者24小时内潮热次数和痛苦以及“潮热评分”的变化，结果显示，尽管缺乏大样本、安慰剂对照，但针刺治疗能够有效减轻潮热症状，且优于药物治疗该症状，认为针灸是一种治疗前列腺癌激素治疗后潮热症状的有效替代疗法。亦有一项发表在国际放射肿瘤学、生物学、物理学杂志上的美国研究，14名患者参加了为期4周的每两周一次的针灸治疗，在治疗2周后，潮热评分提高了68%，6周时提高到89%。并且在治疗结束后8个月，平均改善率保持在80%，尽管作用机制仍不清楚，但表明针灸可能对于改善雄激素治疗后潮热症状提供长期的好处[24]。Jessica等为探讨针刺对晚期前列腺癌患者行雄激素剥夺治疗后潮热的安全性和有效性，进行了一项单臂初步研究[25]，纳入了16例接受雄激素剥夺治疗的晚期前列腺癌患者，接受标准化针刺治疗，共14周，通过监测治疗期间的不良事件来衡量安全性，通过扩大前列腺指数复合物(expanded prostate cancer index composite，EPIC）的激素值评估生活质量(quality of life，QOL），并每周评估患者报告的潮热频率，安全终点为血清睾酮和不良事件分析，疗效终点是EPIC评分和患者报告的潮热次数。结果显示针刺治疗晚期前列腺癌患者可显著降低潮热的发生率，没有发现严重的不良事件，血清睾酮水平与基线水平没有变化，这表明针刺改善潮热的作用机制不会增加睾酮。

3.2 其他治疗

国外学者采用电针改善雄激素剥夺治疗后出现潮热的症状，研究[26]纳入了潮热评分＞4分的22人，每两周接受一次电刺激针灸，治疗4周，然后每周接受一次预先确定的治疗方案，治疗6周。结果显示，电针能够改善患者潮热症状、提高睡眠质量，同时改善与潮热相关的生物标志物，包括血清素、降钙素基因相关肽和尿5-HIAA。此外，亦有学者Beverley等[27]采用耳针改善前列腺癌患者接受抗雄治疗后血管舒缩症状，研究纳入了60名连续接受LHRH激动剂治疗的前列腺癌患者，中位年龄74岁，每周采取耳针治疗，共治疗10周，结果显示除2例患者症状短暂加重外，所有患者均完成治疗，无不良事件发生，95%的患者报告症状严重程度降低，症状改善程度与药物治疗相当，成本分析显示耳针治疗是一种可行的替代方案。

对于中药内服的依从性较差的患者，应用中医外治法能改善雄激素缺乏所致潮热，易于接受，发挥着“简”“便”“廉”“验”的特点，值得在应用雄激素剥夺疗法的患者中进一步探索与推广。

4 中医外治法在其他治疗中的运用

在前列腺癌术后尿失禁、骨转移性疼痛、抗雄治疗后潮热症状之外，中医外治法在改善前列腺癌相关症状及西医治疗后毒副反应中发挥着一定作用。张丙泉等[28]采用中药益气养血汤联合穴位艾灸治疗前列腺癌抗雄治疗所致贫血，将符合纳入标准的100例前列腺癌抗雄治疗所致贫血患者，将其随机分成A、B、C、D四组，每组25例，A组采用穴位艾灸治疗，B组采用益气养血汤治疗，C组采用西药治疗，D组采用益气养血汤联合穴位艾灸治疗，比较四组血细胞比容、红细胞数、血红蛋白量及临床疗效，结果显示在治疗有效率方面，D组显著高于其他三组，提示益气养血汤联合穴位艾灸在改善前列腺癌患者抗雄治疗后贫血状态，且操作简单方便、经济实用，值得临床推广和应用。陈铭等[29]为观察中药消瘀散结抑癌灌肠剂治疗晚期前列腺癌的临床疗效，对照组仅给予最大限度雄激素阻断治疗，治疗组此基础上给予消瘀散结抑癌灌肠剂(由山慈菇、夏枯草、莪术、虎杖、吴茱萸等组成）灌肠，隔天1次，2组疗程均为2个月。观察2组治疗前后前列腺体积、前列腺特异性抗原、最大尿流率等指标的变化。结果提示中药协同最大限度雄激素阻断治疗对晚期前列腺癌患者的获益优于单纯激素阻断治疗，灌肠给药可直达病所，且副作用少、起效快。

5 讨论

综上所述，在众多前列腺癌相关症状中，中医外治法主要集中在治疗前列腺癌根治术后尿失禁、前列腺癌骨转移相关性疼痛、前列腺癌抗雄激素治疗后潮热。可以初步证实以针刺、电针等为主的中医外治法在前列腺癌相关症状的治疗中能够起到积极的作用，减轻患者临床症状，改善生活质量，安全性高，值得推广应用。但总结以上报道，文献的总体质量均不高，在众多临床观察中，虽然大多数提到了随机分组，但只有三项研究具体介绍了分组方式，有些临床研究缺少安慰剂对照，只有一项研究经过了临床注册，但尚未报道出研究结果。尽管中医外治法受到了国内外的关注，目前研究的方案设计仍缺乏严谨性、合理性，期待日后能够报道出更多高质量临床研究，用以更好地指导临床应用。