中医药治疗肥胖型多囊卵巢综合征研究进展 *

周桂瑶 冉雪梦

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.青岛市中医医院，山东 青岛 266011)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是妇科最常见的内分泌疾病之一，是以排卵障碍、雄激素过高的临床或生化表现以及卵巢多囊改变为特征的疑难病变[1]。PCOS发病机制未明，临床表现多样，有月经稀发，闭经或异常子宫出血，或不孕、肥胖、多毛，或伴随出现局部黑棘皮症，或脂溢性皮肤及面部、胸背痤疮等，易反复且远期并发症较多[2]。肥胖是本病最常见的症状之一，发生率约为30%～70%[3]。研究表明合并肥胖的PCOS患者内分泌及糖脂代谢紊乱更加严重，肥胖型PCOS患者常合并胰岛素抵抗(IR)、妊娠期疾病、产科并发症，远期易并发代谢综合征、心血管疾病、子宫内膜癌等。PCOS的病因尚不明确，现代医学尚无根治本病的方法，临床治疗主要基于既往经验，针对症状进行的，主要以调整月经周期，促发排卵，减轻胰岛素抵抗，降低雄激素水平等为治疗原则，停药后复发性率高，长期效果尚未得到肯定。近年来，中医药治疗PCOS逐渐增多且效果可见，具有一定的优势。本文就中医药对肥胖型PCOS的治疗进展进行综述。

1 肥胖与PCOS

1980年Burghen首次提出胰岛素抵抗(IR)参与PCOS的发病过程，大量研究证实PCOS与IR密切相关，IR可能是PCOS发生发展的主要因素之一[4]。张翠莲等[5]研究证明肥胖型PCOS患者IR的患病率高于非肥胖型。肥胖会加剧PCOS的生殖和代谢失常，是PCOS病情进展的重要因素，并显著影响代谢和其他并发症，增加糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等远期并发症的患病风险。《中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试用)》2003版中提出中国成人肥胖诊断体质量(BMI)：24.0～27.9 kg·cm-2为超重，≥28 kg·cm-2为肥胖，称为周围型肥胖。即使BMI在正常范围内，女性腰围>80 cm也属于肥胖，称为腹型肥胖，其与周围型肥胖相比更容易产生代谢及心脑血管疾病。高霖雨等[6]统计40%～60%PCOS患者BMI≥25 kg·cm-2，肥胖被认为是造成PCOS女性心理困扰的主要原因之一[7]。PCOS症状多起始于青春期，青春期是一个关键的发育窗口，肥胖相关的高胰岛素血症和高雄激素血症可能会促进PCOS的发展[8]。孙晶等[9]统计我国青少年PCOS患者中，肥胖者约占55%～73%。肥胖还可能会使一些有患病风险的青少年发展为PCOS[10]。对育龄期妇女来说，肥胖型PCOS不孕症治疗反应差，并可能增加妊娠并发症的风险[11]。栾彩霞等[12]将PCOS患者分为低体质量组、正常组和超重及肥胖组，并对胚胎着床率、妊娠期高血压率、妊娠期糖尿病率、早期流产率等进行对比，结果提示超重及肥胖组患者的不良妊娠结局的发生率更高。因此阻断肥胖、IR，打破代谢间的恶性循环，对阻断PCOS的进程具有重要意义[13]。

2 肥胖型PCOS的中医病因病机

中医典籍并未明确记载对PCOS的专门论述，根据其临床表现可将其归于“月经过少”“月经后期”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴。中医经典书籍中有很多关于肥胖妇人月经失调以及不孕的论述，如朱丹溪言：“若是肥盛妇人，秉受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”《万氏妇人科》曰：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅盛，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭。”《女科切要·调经门》指出：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故。”傅青主亦指出：“肥胖者多气虚，气虚者多痰涎……且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势”。《医方集宜·七妇人门》曰：“妇人肥盛经水三二个月一行者，是痰盛而躯脂闭塞。”《竹林女科证治·调经下形肥痰滞经闭》曰：“肥盛之妇，躯脂迫塞，痰涎壅盛，血滞而经不行。”可见古代中医医家早就发现妇人肥胖与月经病之间的联系，并阐明其病因病机。肥胖者多因脾肾虚弱而内生痰湿，以致壅塞胞宫，冲任不通，经水不行。冲任不通，气血运行不畅，日久成瘀，痰瘀互结而致卵巢增大，卵子排出困难，以致无法受孕。近代医家对PCOS的研究众多，普遍认为肥胖型PCOS是以肾虚为基本病机，以痰湿、瘀血为病理产物[14]。王莉教授[15]认为肥胖型PCOS中医辨证为痰湿内蕴、脾肾两虚，体质类型以痰湿质为主。陈林兴教授[16]认为PCOS肥胖患者的月经后期多为痰湿所致。曾倩教授[17]认为PCOS的根本病机为肾虚天癸乏源、冲任不盛，脾虚后天失养、冲任不充，肝郁疏泄失职、冲任不通，而痰湿、瘀血阻滞是本病的外在表象。李月梅教授[18]认为肾阳不足是导致顽固性PCOS不孕的根本原因。罗氏妇科[19]认为肥胖型PCOS患者偏嗜甜食、生冷之品，易助湿碍脾，日久则内伤脾胃，以致水湿停聚而成痰湿体质。

3 肥胖型PCOS的中医治疗方法

3.1中药治疗 柳芬[20]自拟参连补肾方，治疗60例肥胖型PCOS患者，其药物组成为：丹参、黄连、熟地黄、黄芪、淫羊藿、菟丝子等，结果患者性激素水平和胰岛素抵抗均有所改善。魏绍斌教授[21]据多年的临床经验，依据肥胖型PCOS复杂的病理实质及临床表现，辨证与辨病结合，自创“寿胎薏苡汤”加减，其方组成为南沙参、黄芪、菟丝子、桑寄生、续断、薏苡仁、赤小豆、荷叶、粉葛根、淡竹叶、覆盆子、白扁豆、鸡血藤、茺蔚子、佛手等，全方补肾除湿，益气活血之功效，尤其适合肥胖PCOS患者。曹玲仙教授[22]认为肥胖型PCOS患者为脾肾阳虚，治疗上以苍附导痰丸加温肾之品，能显著改善IR和性激素水平。陈霞[23]自拟补肾化痰方治疗肥胖型PCOS，药物组成主要有苍术、香附、陈皮、制半夏、茯苓、党参、山药、川牛膝、杜仲、紫石英、淫羊藿、丹参、川芎、生山楂，诸药合用，以收补肾健脾、化痰祛瘀之功。另有研究表明[24]具有健脾、燥湿、祛痰作用的中药能够改善患者体内的代谢，增加能量消耗，并且可以通过改善水钠代谢情况来改善空腹胰岛素水平。

3.2中西医结合治疗 二甲双胍是最常用的针对PCOS的胰岛素增敏剂，它能够增加外周组织对葡萄糖的摄取及利用，纠正糖代谢异常，增加胰岛素介导的葡萄糖利用，从而达到减轻体重，调整月经周期的目的。中药配合西药治疗优势互补，是治疗肥胖型PCOS常用治疗手段，临床取得了良好的疗效。周惠芳[25]认为肥胖型PCOS患者，若伴有胰岛素抵抗，常予二甲双胍,同时结合减轻体质量,有利于恢复自主排卵、顺利受孕。周道成[26]等将60例肥胖型POCS患者随机分为对照组(30例)和治疗组(30例)，对照组患者采用二甲双胍治疗，治疗组患者用二甲双胍加荷芪散治疗，均治疗3个月，结果治疗组患者BMI、卵巢体积均显著降低，性激素水平改善，且效果优于对照组。林寒梅根据班秀文国医大师治疗月经病的临床经验，总结出经验方“化痰通脉饮”，联合二甲双胍治疗肥胖型PCOS，能明显改善患者的月经周期、性激素水平、胰岛素抵抗及体重指数，较单纯二甲双胍治疗临床疗效更佳，充分说明中西医结合治疗比单纯西药治疗更具优势[27]。杨志琴等[28]研究发现，桂枝茯苓丸合当归芍药汤联合口服二甲双胍片，不仅可降低肥胖型PCOS患者的体重，还可缩小卵巢体积、减少卵泡数，较单纯使用二甲双胍疗效更明显。

3.3针刺治疗 现代针灸医家治疗肥胖型PCOS，多以经络及脏腑理论为重要依据，以辨病取穴、循经取穴为主，以任脉、足太阴脾经为首，以三阴交、关元、子宫穴为主，施术部位以下腹及下肢为用[29]，达到疏通经络、肝脾肾同调的效果。龚秀杭[30]认为，针刺对内分泌激素有双向的调节作用，一方面，可改善内分泌，使促黄体生成激素(LH)、促卵泡激素(FSH)恢复正常水平，引起排卵。另一方面，能够抑制肥胖患者亢进的食欲和亢进的胃肠消化吸收功能，减少能量的摄入，促进能量代谢，达到减轻体重的效果。沈克艰等[31]应用腹部盘针刺法治疗腹型肥胖PCOS患者，能够明显降低患者体质量、胰岛素抵抗、雄激素水平，缩小卵巢体积。姚敏等[32]经过临床实验观察发现，肥胖型PCOS应用针灸疗法更能有效改善患者焦虑情绪，提高生存质量。沈凌宇等[33]发现通调带脉针刺法可显著降低腹部肥胖型PCOS患者FINS、HOMA-IR、WC，在改善胰岛素抵抗状态方面优于饮食运动指导。戴丽雯等[34]对针灸治疗肥胖型PCOS患者的研究进行Meta分析结果显示，针灸治疗肥胖型PCOS具有显著优势，能有效改善患者月经情况、妊娠率及性激素等，综合疗效及稳定性较好。另外灸法联合针刺对PCOS也有显著疗效。陈丹姗等[35]发现用雷火灸与穴位埋线相结合治疗PCOS患者，能有效调节患者的内分泌激素水平，且对肥胖型PCOS患者疗效更显著，加之该疗法治疗时间短，作用持久，患者接受度更高。穴位埋线疗法是一种融合多种疗法、多重效应于一体的治疗方法，通过特殊针具在选定穴位埋入人体可吸收的羊肠线，对穴位产生持久而柔和的生理物理和化学刺激达到“疏其气血、令其条达”，针刺治疗的延伸和发展，在妇科疾病治疗中疗效亦较显著。

3.4针药联合治疗 赖东建等[36]选取膈俞、脾俞、肾俞、气海、关元、子宫为主穴，足三里、三阴交、血海、合谷、丰隆为配穴，为PCOS患者进行3个月的艾灸治疗，治疗期间服用自拟补肾化痰祛瘀汤，临床取得了良好的疗效。肖璠等[37]将200例PCOS患者随机分为2组各100例，对照组采用西医常规治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加针灸治疗，治疗组总有效率为97%，高于对照组的75%。高翠霞等[38]将120例PCOS患者随机分为对照组、中药组、针灸组和中药联合针灸组，各30例，治疗3个月经周期后，发现自拟补肾调经汤联合温针灸督脉治疗的临床疗效突出，总有效率显著高于其他三组。

3.5预防调摄 《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”预防调摄体现了中医“治未病”思想，主要包括两方面：一是对于痰湿体质的肥胖女性，要警惕预防PCOS的发生；二是对于确诊的肥胖型PCOS患者，因多伴有胰岛素抵抗，需预防如糖尿病、高血压、子宫内膜癌等远期并发症。针对疑似PCOS的青春期肥胖女性，要积极宣教和随诊，控制病情发展。庞羽等[39]认为通过方药调理、情志调理、饮食调理可改善肥胖女性痰湿体质，降低PCOS易患性。另有国外研究表明患有PCOS女性更常出现焦虑和或抑郁症状[40]，所以情志调摄也极为重要。

4 小结与展望

国内外针对PCOS的研究虽已取得一定进展，但PCOS仍属于临床疑难病种，因其发病机制和原因尚不明确，加之发病的多样性、遗传易感性和难根治性给治疗带来了一定的难度。随着现阶段对肥胖和PCOS的关系研究逐渐深入，研究者发现可能通过干预肥胖能够降低PCOS进展和发生风险。就目前治疗方法来说，中医药治疗手段更为多样，能够根据患者病情制定不同的诊疗方案，中药、中西医、针灸、针药结合、预防调摄等综合化、个体化治疗，临床疗效更确切、不良反应较少，具有更广阔的发展空间。