国医大师许润三调经促孕方药特色浅析

刘小玉，王 清，郑志博，李 影

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院中医妇科，北京 100029）

不孕症是指妇女婚后未避孕、有正常性生活、夫妇同居1年而未孕。本病属于中医学 “续断”、“全不产”、“绝产”、“无子”等范畴。许润三教授强调女性月经生理轴是围绕肾、天癸、冲任这三个关键点，冲、任、督、带脉又隶属于肾、肝、脾三脏，故临证多从肾、肝、脾三脏、奇经等方面论治女性不孕症。本文对许教授辨治不孕症特色及用药特点做如下介绍。

1 许教授对于排卵障碍性不孕症的认识

1.1 “肾虚”为主

排卵障碍为不孕症主要病因之一，中医学以“肾虚”为其病机。因“肾藏精”、“肾主生殖”，肾在女性生殖生理过程中起到重要作用。它主宰着脑、天癸、冲任、胞宫间的功能调节和控制，这与现代医学中的中枢神经系统通过下丘脑-垂体-卵巢轴的生殖功能调节有相同之处[1]。许教授认为当今社会与古代不同，现代女性受工作、生活压力较大，且许多女性受手术等金刃所伤，故“肾虚”为其主要病机，其自拟“调冲方”治疗排卵障碍性不孕症则主要以滋补肝肾为主。

1.2 肝、脾协同

因“肝主疏泄”、“肝主藏血”、“女子以肝为先天”，肾为肝之母，母既泄精，不能分润以养其子，则木燥乏水，而火且暗动以铄精，则肾愈虚矣，所以肝气郁滞、肝阴不足亦为排卵障碍性不孕症的重要病机之一。许教授结合“脾胃为后天之本”、“脾胃之气虽充于脾胃之中，实生于两肾之内”等中医理论，临床上注重温补脾胃之气，补后天以养先天。故许教授治疗排卵障碍性不孕症时以肾、肝、脾为主。治法为补肾调肝，温补脾胃，调和冲任。肾气充足，冲任调达，则肾阴得肾阳之熏蒸，生发肾精，冲任、胞宫得养。

2 重视肾-天癸-冲任-胞宫轴功能联系

许教授结合《黄帝内经》理论：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，认为肾-天癸-冲任影响着女性排卵功能的运行。结合傅青主“胞脉上系于心包，下系于命门”的理论，胞脉与心肾相连，许教授认为排卵障碍性不孕症的本质乃“肾-天癸-冲任-胞宫轴”的功能发生紊乱。这与现代医学中影响女性生殖内分泌的下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴有相似之处。所以治疗排卵障碍性不孕症时注重调节“肾-天癸-冲任-胞宫轴”之功能。

3 “调冲方”方药特色

许教授认为排卵障碍是以“肾虚”为本，又与肝、脾密切相关，若情志不舒，肝失疏泄，气机郁结，既可上扰髓海，又可下阻冲任气血，再结合此证患者大多具有心情抑郁、月经失调、胸胁胀满、善叹息等肝气郁结之表现，故以“定经汤”为主方，自拟“调冲方”调经促孕，“定经汤”出自《傅青主女科·月经先后不定期》，原方组成为：菟丝子30g、白芍30g、当归30g、熟地黄15g、山药15g、白茯苓9g、荆芥穗6g、柴胡15g。傅山自评：“此方舒肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也。肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利。不治之治，正妙于治也”。“调冲方”全方组成为：柴胡10g、当归10g、白芍10g、熟地黄10g、菟丝子10g、续断15g、鸡血藤20g、仙茅6g、仙灵脾10g、醋香附10g、益母草20g。许教授以菟丝子、续断、淫羊藿、仙茅等补益肝肾之药为主，以当归、熟地、鸡血藤、益母草养血活血，以柴胡、香附疏肝理气，白芍养血柔肝，方中妙用风药羌活为使药，利用其性开泄、通督脉，以疏通少阴肾经，激发肾中阳气，使全方补而不滞，为点睛之笔。许教授在治疗排卵障碍性不孕症时往往重视调补肾精，重用温药，如续断、菟丝子等调补肝肾之品，肾阳足、冲任通、胞宫暖，则易孕矣。

4 血肉有情之品调经促孕

许教授还注重以动物药材入奇经、温暖胞宫，如紫河车、鹿茸、鹿角胶、龟板胶、阿胶等。鹿茸片入肝、肾经，具有壮肾阳、益精血、调冲任的作用，许教授认为鹿茸可以促进卵巢功能以及卵泡发育，在鹿茸的众多炮制药材中鹿茸腊片当为首选，用来治疗卵巢功能下降所致的不孕症，临床颇具良效。现代药理学研究也证明了鹿茸具有性激素样作用[2]，可以促进生殖系统的生长和发育。

5 验案举隅

患者35 岁，初诊日期2018年1月5日。主诉：清宫术后未避孕未怀孕2年。现病史：患者2015年12月因胎停育行清宫术，后未避孕未怀孕2年。患者17 岁月经初潮，月经4～5/25～27d，量中等，痛经（±），行经第1 天小腹胀、怕凉，末次月经：2018年1月1日。平素腰骶部酸，饮食睡眠可，二便调。舌质红有齿痕，苔薄白，脉细。处方：柴胡10g、当归10g、川芎10g、紫河车10g、鹿茸片3g（另煎）、西红花3g（冲服）、党参30g、菟丝子50g、香附10g、益母草20g，14付。

2018年5月11日二诊：末次月经：2018年5月4日，经量中，痛经（-）。舌质暗红，舌体胖大有齿痕，苔黄，脉细。辅助检查：性激素六项：E2 138.92/pmol/L，T 2.45nmol/L，FSH 5.09mIU/ml，LH 2.83mIU/ml，PRL 233mIU/L，PRO 0.926nmol/L；B 超：子宫4.3cm×5.1cm×4.2cm，内膜0.9cm，左卵巢3.5cm×1.8cm，内见无回声，2.2cm×1.9cm，右卵巢3.0cm×1.5cm，盆腔积液1.7cm。处方：柴胡10g、当归10g、川芎10g、紫河车10g、鹿茸片3g（另煎）、西红花3g（冲服）、党参30g、菟丝子50g、香附10g、益母草20g、续断30g，14 付。

2018年6月1日三诊：末次月经：2018年5月28日，量中，现已净。脉细。处方：柴胡10g、当归10g、川芎10g、紫河车10g、鹿茸片3g（另煎）、党参30g、菟丝子50g、香附10g、益母草20g、沙苑子30g，14 付。

2018年7月13日四诊：患者服用上方无明显不适，腰骶部酸症状较前缓解，舌质暗红、苔薄白、脉沉细。处方：柴胡10g、当归10g、白芍10g、山萸肉10g、紫河车10g、鹿茸腊片5g（另煎）、西红花2g（冲服）、党参30g、菟丝子50g、香附10g、益母草20g，30 付。

2018年7月27日五诊：末次月经：2018年6月24日，前日尿妊娠试验（+），脉滑。此后以“寿胎丸”方加减进行保胎治疗至分娩。

不孕症原因复杂，主要包括排卵障碍性不孕、输卵管阻塞性不孕、子宫因素不孕、免疫性不孕等。本文主要从辨治特色、用药特色等方面论述了许润三教授治疗月经病及排卵障碍性不孕症的经验，并探索其处方用药思路。调经促孕是中医妇科非常重要的一个治法，也是极具中医特色的一个环节，正如《女科正宗》云：“男精壮而女经调，有子之道也”。许润三教授自拟“调冲方”意在补肾疏肝，调理冲任，调经促孕，临床疗效佳，值得推广应用。