颅内夹层动脉瘤的诊断及治疗进展

陶木顺，高刘民

颅内动脉夹层(intracranial artery dissection，IAD)最先是在20世纪50年代通过病理学方法发现的，但直到20世纪70年代和80年代，颅内夹层动脉瘤(intracranial dissecting aneurysm，IDA)才被广泛接受是一种临床疾病[1]。尽管在整个人群中IDA的发病率不高，但IDA是年轻人群中脑卒中的主要原因，可能包括脑缺血症状、蛛网膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)、脑神经受压、颅内压增高等症状[2]。因病人的年龄较小，出现严重后遗症会给家庭及社会带来额外的负担，因此，早发现、早诊断、早治疗是十分必要的。由于科技的飞速发展，影像手段越来越多，如计算机断层扫描(CT)血管造影(CTA)、核磁共振成像(MRI)、数字减影血管造影(DSA)的应用，IDA的诊断越来越多也越来越明确，一旦发现，适当的治疗能明显降低该疾病的严重后遗症及死亡率[3]。尽管目前关于该疾病的发病机制及治疗指南还未阐明，但已有相当多文献报道，许多自发性夹层或存在缺血症状的病人在给予抗凝或抗血小板药物预防血栓栓塞和血流动力学损伤后，会达到治愈的效果，在SAH或出现神经压迫症状后的病人给予血管内介入治疗后，亦能收获较好的预后[4]。

据统计，颈内动脉夹层的发生率为2.5/10万～3/10万，稍高于椎动脉夹层的1.0/10万～1.5/10万，其中男性发病率较高[2，5-6]。这些数据可能低估了真实的发病率，因为有些无症状及临床表现轻微的病人未被确诊。3%～5%的SAH是由IDA引起的，尤其是颅内自发性椎动脉夹层，在所有颅内动脉瘤内，IDA占2%～3%[3]。在对1 008例15～49岁初次发生缺血性脑卒中病人的研究分析中发现，15.4%的脑卒中病因与颈部或IAD相关[7]。夹层通常分为自发性夹层和创伤性夹层，前者主要发生在中年病人且男性发病率较高，后者主要发生在年龄稍小的人群中。轻微的活动(其中一些可能病人难以回忆)与动脉夹层相关，包括：脊髓按摩操作、轻微运动、提重物、感染、颈部大幅度转动，甚至是咳嗽、打喷嚏、干呕等[3]。本文回顾及总结关于这一疾病的临床症状、诊断及治疗，为临床诊断提供参考。

1 发病机制

目前夹层的发病机制尚不清楚，可能与外源性和内源性损伤因素及修复机制缺失相关。有报道IAD的发病机制主要归因于脑血管独特的组织学特性，与颅外动脉相比，颅内动脉无外弹力层，内弹力层较厚，中膜弹性纤维较少，外膜较薄[3]。正是这种特性，当内膜及内弹力层突然破坏时，循环血流渗入中膜，由于较薄的外膜而易破裂形成急性单纯性硬膜下血肿(ASH)。根据Mizutani等[8]关于夹层的分类，可以设想不同的病理机制导致ASH、缺血症状或夹层所致占位效应的相关症状。如果由于内膜下血管壁撕裂，血液进入内膜下腔，则不同的进展可能出现不同的结局：如果血肿破坏了整个血管壁，存在透壁性夹层，临床症状将取决于血管壁的周围组织：①硬膜内透壁性夹层将导致SAH；②透壁性夹层发生在被静脉丛包围的血管段(如海绵窦)将发生动静脉瘘；③软组织发生透壁性夹层，将发生假动脉瘤(即壁外血肿)，可能导致占位效应、载瘤血管狭窄或闭塞[8-9]。如果夹层仍在内膜下，血管壁将发生外膜下血肿，临床症状将取决于这种外膜下血肿的结局：①重新开放到真血管腔，血肿在假腔中凝结可以被冲出导致远端栓塞，这是颅外颈内动脉夹层中成人最常见的病理机制；②血肿在血管壁内生长，自身血管管壁将变大，这可能导致颅内血管真腔进行性缩小，由于临界狭窄和湍流导致缺血性梗死或栓塞事件，这种不断增长的血肿可导致夹层载瘤血管发出的穿支闭塞导致局部缺血；③慢性壁内血肿可在血管壁内机化，由于反复夹层的形成可能发生不断增长的壁内血肿，最终导致“巨大血栓性动脉瘤”[8-9]。因此，IDA出现不同的临床症状与其不同的病理机制密切相关。

2 临床特征

2.1 SAH 当颅内夹层动脉瘤破裂出现SAH时，表现为“炸裂样”头痛、呕吐等症状。后循环夹层更易表现为SAH，重度、单侧、枕顶部头痛，伴或不伴同侧颈部疼痛是后循环夹层的常见表现[3]。在椎基底动脉夹层中，SAH的发生率为61%～69%，最常见的是动脉瘤样扩张[3，10]。大约80%的后循环夹层是发生在颅内椎动脉，椎基底动脉在颅内段的走行相对较长可以解释后循环夹层中SAH的高发生率[3，11]。20%～65%的颅内颈动脉夹层表现为SAH，12%～75%的大脑中动脉夹层表现为SAH[3，12]。

2.2 缺血症状 颅内夹层导致脑梗死症状与其他病因所导致的脑梗死症状大致相同，通常表现为非特异性症状如头晕、眩晕、头痛和颈痛等[2]。前循环夹层更常表现为缺血症状。Li等[13]报告11例前循环夹层动脉瘤病人中有8例(72.7%)出现脑缺血症状。相关研究中，有31%～88%的孤立性大脑中动脉夹层以脑缺血为典型的临床表现[12，14]。在关于大脑前动脉区域梗死的研究中，有64.3%的自发性IDA[15]。但目前仍缺少评价前循环夹层中缺血发生率的大型系列研究。

2.3 占位效应 如果夹层形成假腔并持续增大形成巨大血栓性夹层动脉瘤，则可能出现颅内占位效应，压迫颅神经甚至压迫脑干。这些症状包括头痛、枕部疼痛、眩晕、呕吐、进行性脑干缺血和颅神经功能缺损。有报道指出，在基底动脉夹层病人中，有24%的病人出现过脑干压迫症状[3]。

3 诊断与治疗

3.1 临床诊断 随着近年来影像技术的飞速发展，MRI和磁共振血管造影(MRA)、CT和CTA以及DSA越来越多应用于IDA的诊断。最常用来初步筛查和复查IDA的是MRI/MRA和CT/CTA，因其不仅能显示血管腔外和腔内的异常，而且与DSA检查相比侵入性更小[16]。在DSA确诊的病人中，MRI仅检测到32%的壁内血肿，由于其灵敏度较低，DSA仍然是IDA诊断的金标准[17]。近年来关于三维高分辨磁共振血管壁成像技术(3DHRMRVWI)在椎基底动脉的研究显示，与DSA确诊的IDA病人相比，3DHRMRVWI具有更高的血管壁识别能力[18-19]。随着核磁技术的进一步发展，其检测IDA的敏感性也在增加，但因检查时间较长，限制了其在紧急情况下的使用。IDA的放射学特征因临床表现而不同，因此，并没有统一的放射学标准。特征性表现包括双腔征(存在假腔、壁内血肿或内膜瓣)、珍珠串征(管腔增宽和变窄交替出现)、连续影像学检查受累节段的形态学改变以及受累节段造影剂滞留[1，3，16]。与IDA相关的其他体征为不规则狭窄(细线征)、变细或突然闭塞、局灶性梭形扩张或远离动脉分叉的动脉瘤[3-4，16]。双腔征被认为是IDA的最主要指证[2，16]。

3.2 保守治疗 由于无关于IDA治疗的大型随机对照试验和国际公认的指南，所以目前IDA的管理尚存在争议。有研究报道，未破裂椎基底动脉夹层通常不是侵袭性的，有自发性血管愈合的可能，但如果夹层部位增大或动脉瘤样扩张、血管狭窄或闭塞而导致脑缺血性症状发生率较高，应考虑早期行血管内治疗[20]。在保守治疗的未破裂椎基底动脉夹层病人中，女性、不吸烟者、不累及小脑后下动脉(PICA)、基底动脉弯曲较少、管腔不规则和狭窄闭塞是预测预后较好的因素[21]。但对于反复发作脑缺血症状的病人，应尽早行抗血小板、抗凝或血管内治疗。推测脑缺血的机制是血栓栓塞，而不是血流动力学，因此治疗包括抗凝剂或抗血小板药物的使用，以降低缺血性脑卒中复发的风险[3]。目前尚不清楚在IDA病人中发生缺血性脑卒中后溶栓的疗效及安全性，仍需要大量的前瞻性随机对照研究。

目前，尚无研究支持抗凝剂优于抗血小板药物。最近的一项研究也不能解释接受抗凝剂治疗的病人(4.4%)比接受抗血小板药物治疗的病人(5%)缺血性脑卒中复发的风险低[22]。在IDA急性期使用抗凝剂存在争论，因其可导致夹层进展、壁内血肿增大、管腔进一步狭窄或近期脑缺血的出血性转化[22-23]。然而，根据一些队列研究，抗血小板药物或抗凝剂治疗似乎是安全的，且并未观察到颅内出血并发症或夹层进展[3，22]。建议维持抗凝剂或抗血小板药物治疗至少3～6个月或直至动脉完全再通[21-23]。尽管进行了药物治疗，但仍有复发或进行性缺血症状或夹层动脉瘤扩大的病人，最后通常采用血管内或手术方法进行治疗。

3.3 血管内治疗 近年来，关于血管内介入治疗IDA的报道越来越多，包括初始的单纯弹簧圈栓塞术、载瘤血管闭塞术、支架辅助弹簧圈栓塞术及目前较新的血流导向装置置入术，其最终目的均是纠正异常的血流动力学，防止夹层动脉瘤进一步增大，预防血栓栓塞及SAH的发生[3，24]。无论哪种方式，病人在手术过程中均需适当的肝素化，并在支架植入前后使用抗血小板药物。因破裂夹层不稳定，有再次出血倾向且其后期死亡率较高，目前IDA破裂导致急性SAH的一线治疗选择仍是介入治疗，其治疗相对安全，并发症少且可有效预防再出血等风险[24]。血管内治疗策略可分为解构(牺牲载瘤动脉)和重建(保留载瘤动脉)两种技术，前者包括载瘤动脉的近端闭塞和载瘤动脉的解剖节段的内部弹簧圈栓塞；后者包括双支架置入术、血流导向装置置入术和支架辅助弹簧圈栓塞术。一项关于椎基底夹层动脉瘤的荟萃分析研究显示，血管内治疗与较高的长期闭塞率(87.0%)和较低的复发率(7.0%)和再治疗率(3.0%)相关[25]。对于后循环的夹层动脉瘤的血管内治疗，具有较高的完全闭塞率和良好的预后已在多项研究中阐明[25-26]。初期的血管内治疗常使用弹簧圈栓塞或者支架辅助弹簧圈栓塞，随着血流导向装置的上市，目前夹层动脉瘤更倾向于用血流导向装置来治疗。如pipeline密网支架是一种由48股铂钨和钴铬镍合金线制成的腔内自膨式密网支架，通过将血流从动脉瘤中分流，导致动脉瘤血栓形成，同时保持载瘤血管的通畅而发挥作用[27-28]。Fischer等[29]观察了用pipeline密网支架治疗65例病人的梭形和夹层动脉瘤，在最后一次随访时，67%的病人完全闭塞，29%的病人灌注减少，发病率为5%，死亡率为8%。关于pipeline治疗夹层动脉瘤其他小型系列和病例报告也显示出有利结局[28，30]。对于夹层假性动脉瘤的治疗，血流导向装置对载瘤动脉进行血管重塑和重构也具有明显优势。血管夹层通常累及载瘤血管的近段和远段，而不仅仅是假性动脉瘤部分，密网支架可能有助于重塑整个病变血管段，治疗动脉瘤，闭合假腔[31]。

4 小 结

IDA是导致中青年脑卒中的主要原因，脑卒中后往往具有较高的致残率及死亡率。随着MRA及CTA和DSA的普及，IDA脑卒中前的诊断也越来越精准。大部分无症状IDA通过保守口服抗血小板或抗凝药能达到治愈的效果，急性脑卒中或保守药物治疗后仍增大的IDA通过血管内治疗能得到治愈，目前pipeline密网支架因其在治疗IDA中的高治愈率、低并发症和复发率而展现出较好前景。