我国高血压管理实践概况

李林俸，王 帅，毕颖斐，任晓宇，王 哲，毛静远

20世纪60年代，美国、日本、澳大利亚等国家率先开展高血压综合干预管理，取得良好效果[1]。1969年，我国阜外心血管病医院在北京首都钢铁公司社区建立首个社区人群高血压防治试点，标志着我国高血压管理工作的起点[2]。随后，上海、成都、南京等地先后进行了社区管理、信息化管理、三元联动管理等高血压管理模式的探索，因地制宜，创新了高血压管理模式，丰富了管理概念内涵。为进一步提升管理效果，本研究就各种管理模式的管理内涵、适宜人群、特色亮点、实践要点、发展趋势以及局限性等方面进行了综述。

1 社区管理模式

基层社区卫生服务机构是高血压管理的第一道防线，目前我国社区高血压管理主要有分级管理、契约式管理和自我管理3种模式，均可有效改善高血压病人的知晓率、控制率及用药依从性，提高生活质量[3-5]。

1.1 分级管理 分级管理模式可追溯到20世纪80年代，是目前我国社区高血压防治工作采取的最普遍模式，即通过对高血压病人的血压水平、危险因素进行评估分级，建立健康档案，按照不同级别进行随访管理，以实现优质的高血压慢病管理[6]。北京、广东、浙江等地社区管理经验证明，分级管理模式因管理规范，可使大量医护人员从简单、重复的劳动中解放，拓展诊疗服务覆盖人群，减轻医疗卫生体系负荷[7-9]。相关指南的颁布规范了分级管理的要点，促进了该模式的推广[10-12]。同时，部分学者引入中医体质辨识、聚焦解决、Triangle分层管理等交叉学科理论，为分级管理模式的群体视角提供了聚焦特性，使人群分级特征更加精细准确，提升了个体服务能力。在现实管理中，该模式也暴露出监管平台预警信息滞后，医护人员业务水平良莠不齐等问题，导致居民信任度降低，主动参与不充分，管理效果欠佳。

1.2 契约式管理 2011年，我国《关于建立全科医生制度的指导意见》指出要积极鼓励社区组建全科医生团队为居民提供健康契约服务，使签约的每位居民都有自己的责任医生，并得到个性化的治疗方案，定期健康家访或者电话咨询服务[13]。目前，国内自愿接受契约式管理服务的居民更多以难治性高血压病人为主，部分学者认为该结果可能与其对疾病的认知和重视程度密切相关[14]。契约式管理的独特优势是可通过改变间断性的诊疗方式，为居民提供连续性、订制性、主动性的高血压防治服务，不仅有利于建立更稳定的医患关系，还可在服务中为居民提供循序渐进的健康教育，增强自我管理疾病的能力[15-16]。同时，通过对持续追踪的健康数据进行长期挖掘、分析，以便更好地了解和预测个体化需求，有针对性地制定高血压管理策略，其血压控制效果往往优于分级管理模式[17]。契约式管理在我国起步较晚，发展缓慢，与签约医生人数匮乏或超负荷管理病人有关，导致“约而不履”及部分居民对签约后可以享受的服务认知不足，缺乏主动利用服务的意识等，限制了契约式管理的发展。

1.3 自我管理 提高病人的自我管理状态是改善慢性病病人健康水平的关键[18]。自我管理模式创建于20世纪五六十年代的美国，指在医疗卫生专职人员的协助下，病人通过接受专业教育和培训，最终由自身承担一部分预防性或治疗性的医疗保健活动[19]。邢鑫等[20]通过整理2009年—2019年高血压管理领域文献，发现“自我管理”关键词出现的频次最多，自我管理模式成为我国高血压慢病管理领域研究热点。该模式因其高度灵活机动的特性，可根据居民的血压控制情况及个性化需求而渐进性调整管理措施，适用人群最为广泛[21]。同时，通过分析沈阳、西安、成都等地的8个社区高血压自我管理数据得出，自我管理模式的最大亮点在于自我效能的大幅提升，是促使高血压病人健康行为改变与维持的主要因素，从而在意识和行为两个层面建立对病人的持久干预[22-23]。

在社区自我管理实践中善于运用自我管理策略，如同伴教育、动机性访谈、跨理论模型干预等，增强疾病认知，激发高血压居民的自我效能，自发地参与高血压管理，整体效益较优[24-27]。社区自我管理也存在持续性差、开展规模小、医患互动频率低等问题，未来如何促进社区自我管理模式的有效持续成为重要议题。

2 信息化管理模式

高血压信息化管理模式是将互联网、大数据及移动互联网技术与现有的医疗资源整合，建立个性化、动态化的高血压防治服务。目前，我国高血压信息化管理主要有电子健康档案(EHR)、手机短信服务(SMS)、家庭血压远程监护(HBPT)、智能手机应用程序(APP)4 种模式[28]。

2.1 EHR模式 1960年，美国麻省总医院开发了世界上第1份门诊电子病历，标志着EHR的问世[29]。其本质是居民的健康信息进行数字化存储的工具，通过将居民的健康检查记录、患病记录和随访记录等内容录入互联网数据库中，以便居民查询自身健康情况，并为健康治疗及风险评估提供依据[30]。2000年，上海市闸北区率先开展我国EHR模式的探索，并逐渐普及到我国大部分社区，逐渐演变为高血压管理的基础工具[29]。EHR模式防治高血压的优势在于可快速、精准、高效地筛选出高血压高危人群及病人，便于对健康人群、高危人群及病人进行定期随访和管理，促使高血压早发现、早诊断、早治疗，为其他高血压管理工作奠定基础[31]。

统一、规范和完善的标准是推动EHR广泛应用的关键，2009年国家卫生部制定的《健康档案基本架构与数据标准(试行)》文件，对EHR的基本架构、数据标准、病历基础模板等进行了规范说明，有利于促进各地EHR系统的推广应用，进一步推进基于区域人口高血压大数据的开放共享、深度挖掘和创新应用[32]。繁琐的EHR操作系统阻碍了其进一步的发展，未来应基于轻便灵活的系统结构开发，促使EHR系统在社区高血压管理中高效运转[30，33]。

2.2 SMS模式 SMS是以手机作为信息载体，为高血压病人定期发送血压知识、用药指导、心理疏导及行为指导，以短信提醒的方式对病人进行高血压管理的一种模式。手机短信文本消息的使用具有可塑造性、可定制性、可传递性，因此SMS模式可根据管理人群需求灵活调整文本内容，拓展适用人群范围，其干预满意度要优于电话干预模式[34-35]。对病人实施连续干预，不断强化干预效果，有利于培养良好的高血压认知与管理能力，对于培养责任感、自我愿景、人际关系和压力管理方面作用尤其突出[36]。SMS模式应保持中等干预频率，避免因过于频繁而引起病人内心抗拒，降低管理效果[37]。SMS模式局限性主要在于医患双方互动性不足，且部分病人多为老年人，其因视力原因而阅读受限。

2.3 HBPT模式 HBPT是通过自动电子血压计对家中治疗的病人进行每日血压测量，将血压数据实时传输到社区或医院，医务人员通过网络管理平台及时给予病人治疗指导的管理模式[38]。HBPT模式在实际应用中对需要严格控制血压或监测多个生命体征的病人更为适用，尤其是高危病人，并且高强度证据支持HBPT模式在6个月和12个月时血压下降幅度更大，血压控制程度更佳[38-39]。此外，其还为医疗团队提供了大量连续且实时的健康数据，有助于优化治疗方案，降低用药过度的风险。

临床荟萃证据表明，HBPT模式结合辅助支持(包括咨询、教育、行为管理、药物管理等)与单纯HBPT相比，收缩压和舒张压的平均变化为2.44 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和1.12 mmHg，提示HBPT模式实践应适当结合部分辅助支持，以提高降压效果[40]。HBPT模式的主要局限在于购买和维护该系统的高昂成本，未来应就如何通过技术更新或优惠补贴以促进HBPT模式的推广。

2.4 APP模式 APP是以手机应用程序为数据处理终端，智能手机作为数据信号接收器，通过采集用户的血压、心率等数据，智能迅捷地分析血压数据，以提供健康指导的管理模式。截至2017年，我国手机用户达到15.7亿，平均每百人有112.2部手机，提示APP管理模式具有广泛用户群体[41]。APP管理模式可通过定期提醒用户监测血压，不断强化病人血压监测意识，促使血压监测更加积极主动。部分高血压APP具备数据实时传输、定期服药提醒、危机值示警、医患交流等功能，在一定程度上涵盖了SMS、HBPT及EHR模式的优势，增加了医患沟通频率，有利于改善用户不良生活习惯，提高自我管理认知与能力，提升血压控制率[42]。

APP管理模式血压管理最重要的3个功能是医患沟通(16/16)，健康教育(15/16)和个性化指导(12/16)，功能更全面(即3个或更多)的应用程序效果更佳[43-44]。目前，大多数高血压管理APP缺乏可靠证据，并无明确理论基础、干预机制及管理流程，未来可基于高血压管理需求而设计移动应用程序以提高管理效果[45]。

3 其他模式

3.1 医院-社区-家庭模式 医院-社区-家庭管理模式属于延续性管理，又称三元联动管理模式，通过整合医院及社区医疗资源，为高血压病人提供连续、便捷、高效的健康管理服务，以实现病人院内治疗和院外管理的无缝隙衔接[46]。实际管理中，上级医院专家通过定期去社区进行工作指导、技能培训及将社区危重病人及时转入医院进行救治，以增强社区卫生服务能力。社区积极推广高血压管理服务，对病人在家庭治疗中的不当行为及时指导改正，从而有效控制病人血压，提高自我管理能力，改善病人的生活质量，值得广泛推广。

3.2 群组干预模式 群组干预管理模式指综合疾病诊疗与管理、群体健康教育和个性化咨询服务，由临床医师、公卫医生和社区护士等人员组成团队，定期开展活动，采取集体活动随访方式进行管理。群组干预可同时对多个病人进行健康教育，提高效率，并显著改善高血压病人的收缩压，有效降低心脑血管发病率或病死率[47]。群组干预中多名个体可互帮互助，从病人社会、心理、行为等多方面进行干预，缓解病人不良情绪，激发其主动掌握高血压自我管理要点，提高生活质量[48]。

3.3 中医药管理模式 中医药管理模式是一种新型管理模式，通过为高血压病人提供体质辨识、针药调理、导引锻炼等特色手段进行健康管理，定期随访，以达到“未病先防，既病防变”的高血压防治理念。中医药管理模式对于轻症居民可采用经络疏导、情志调理、气功导引等非药物干预手段，如针灸、推拿、太极拳、八段锦等，动静相宜，减少药物应用；对于重症居民推荐使用中西医结合的干预手段，服用如天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤等汤剂和牛黄降压丸等中成药，标本兼治，使血压稳定达标，缓解头晕、乏力等症状，使高血压管理更加安全、精准、有效[49-57]。

4 小 结

从1969年至今，我国高血压管理工作由分级管理逐步向自我管理、契约式管理、信息化管理、群组管理等模式演变，管理主体由社区向医院-社区-家庭或个人方向演变，提高了个人参与度，有利于激发其自我效能，培养良好的高血压管理认知及能力，提升管理效果。基层医疗卫生服务部门仍是我国高血压防治的第一线，其承担着高血压诊断、登记、治疗及长期管理的主要责任[11]。高血压发病人群呈不断扩大趋势，单一的干预手段已无法满足有效控制高血压的现实需求，北京、广州、深圳等地社区创新性地将EHR、HBPT、SMS、APP等信息化干预手段与传统社区管理模式相结合，形成全方位、多维度、可持续的高血压信息化社区管理新模式，突破了时空限制，使医患沟通由被动变主动，有利于居民实现早期有效的血压控制[58-61]。未来，各地社区需要根据管理模式的各自优势及开展条件，扬长避短，因地制宜，有所侧重地选择高血压管理模式，组建多学科交叉的医护团队，持续推进大数据、云计算等信息化建设，提升社区管理服务能力，最终形成以社区管理模式为主体、信息化管理模式为辅助的高血压管理新模式，以期为居民提供动态化、全方位、多角度、个性化的高血压管理。