基于瑞士奶酪模型纪检监督的企业管理思考

文｜王伟民 唐鑫培 陈聚昆 刘 宏

党内监督是党的建设的重要内容，也是全面从严治党的重要保障。随着全面从严治党的深入推进，我们对加强党内监督有了更深刻、更清晰的认识。同时我们也要看到，加强党内监督、提高党内监督的效力，还存在一些需要重视和解决的问题，违纪违法案件仍未能完全杜绝，反腐倡廉、作风建设仍在路上。

而“瑞士奶酪模型”的相关理论对于我们加强党内监督工作具有借鉴意义。本文对其进行了介绍，并探讨了这一模型对党内监督的一些启示。并能够在实际工作中运用该模型，提前对违纪违规事件进行有效预防，有效减少、杜绝违法乱纪现象的发生。

一、“瑞士奶酪模型”理论

（1）“瑞士奶酪模型”（即屏障模型）又名“Reason 模型”，是英国曼彻斯特大学教授James Reason 于1990 年在其著名的心理学专著《Human Error》中提出的。在这个模型中，组织活动中发生的事故涉及环境影响、不安全监督、不安全行为前兆、不安全操作行为等因素，各个层面代表单一防御体系，层面上的空洞代表防御体系中存在的漏洞，这些空洞的位置、大小不一定，不安全的因素就像不间断的光源，如果各级空洞同时在一条直线上，危险就会像光源一样瞬间穿过所有的漏洞，危险就会像光源一样，这四级因素重叠在一起，就像有孔的奶酪重叠在一起，犹如有孔的奶酪被叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。

（2）“瑞士奶酪模型”设有四层防御体系，各防御系统从不同的维度互补切断缺陷或脆弱性，危险必须同时通过四层防护系统才能发生。我们可以在实际的企业管理工作中运用该模型，也可以结合危险与事故因果关系的原理等其他管理理论一起应用，例如模型的防御体系可以成为系统的自身安全设计、管理制度与操作规程、人员能力与培训程度等预防措施。

（3）“瑞士奶酪模型”包括现行失效和潜在失效。现行失效是指违反安全操作规程、违反财务纪律、违反内部统制管理规定等与事故（事件）发生直接相关的违反行为。潜在失效是指安全隐患、管理漏洞等隐藏在工作中的潜在危险因素，不存在作为直接导致事故（事件）发生的原因，在事故（事件）发生之前不会被发现。潜在失效可以跨越瑞士奶酪模型的前三个层面，与现行失效一起作用，导致事故（事件）的发生。一个完全没有错误的世界，就好像没有洞的奶酪一样。可在真实的世界里，把奶酪切成薄片，每一层薄片都有许多洞，这些洞就是发生错误的管道。如果所犯的错误只是穿透一层，就不会被注意到或是造成什么影响。如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制，就会造成大灾难。这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域。瑞士奶酪模型目前被广泛应用于安全管理领域，但对于具有相同管理机理的纪检监督管理而言也具有同样的实际意义。

二、组织体系中错误发生的原因

当一个错误发生后，我们常常会思考，到底谁才是真正的责任人？是那个犯错的人，还是促动错误发生的制度，或者是决策中产生的隐形错误，导致了一定会出现主动犯错的人？瑞士奶酪模型告诉我们，我们犯的大部分错误并不必然导致最坏的结果发生，除非我们犯了一连串的错误。而通过对大量违纪违规案例进行分析，我们不难发现每一起违法违纪案件的发生，每一名贪腐官员的形成都不是一朝一夕之事，也不是仅仅在某个单一环节出了问题，而是整个流程（程序）的层层失守，所有违纪违规案件的产生都是源于组织体系内制度、流程及人的一系列错误。

根据瑞士奶酪模型，可以将组织体系内人的错误分为两类性质、三个种类和三个层面。

两类性质：显性失误与隐性失误。

如果真的发生最坏的结果，那么一定有一系列错误需要我们找出来修补，务必要找到系统里面的隐性失误。在组织体系中，哪怕有完善的机制或程序，因为人的不遵守，错误依然会发生；由于遵守了不正确的程序，一个守规矩的人也会执行出错误的结果。人的错误行为和组织体系的缺陷共同导致了错误的发生，人的错误行为如果受到组织体系流程监管机制及时有效的阻断或控制，错误则不会发生，或者错误后果将极大地降低。

三、瑞士奶酪模型对纪检监督工作的启示

瑞士奶酪模型认为，首先要认识到人人都会犯错的天性，这是纪检工作中“信任不能代替监督”的原因。然后，我们通过规则、技术、流程、规定动作等来堵住漏洞，并且制约相互的联动发生。

瑞士奶酪理论模型设有四层防御体系，各防御体系从不同的维度对缺陷或漏洞进行相互补充式的拦截，危险只有同时穿过四层防护体系才能发生。在导致系统出现意外或者错误的一系列个人失败中，“瑞士奶酪模型”包括现行失效和潜在失效。我们可以看到每一起违纪违规案件从事件源头、执行、监督的每个环节都出了疏漏，而每个环节的防护作用均失去效用，是典型的事故链。

党风廉政建设中对违纪违规行为的监管与安全管理中的安全监督有着相同的原理及目标：防范风险，堵塞漏洞，保障组织体系的安全运行。因此两者都可以充分利用瑞士奶酪理论模型的原理，对现有的监督机制进行完善和改进。

根据以上分析，纪检部门要想充分发挥监督作用，杜绝违纪违规事件的发生，应当从以下几个方面着手：

（1）源头治理。纪检部门参与企业管理制度的制定，从防范风险，杜绝违纪违规的角度，对企业管理流程的可靠性、合规性及实用性进行把关，提高制度流程的执行效果。这是对组织体系潜在失效的一种提前防范。

（2）过程管控。增加“奶酪”片数，即增加防范机制（程序）的数量，增加对人的错误行为的流程防范，避免错误的行为造成不良后果。比如对关键岗位的重要业务增加流程中审核的环节，形成有效的制衡与牵制，并由纪检部门或专业部门定期对审核情况进行复查。但需要注意的是，增加“奶酪”的片数需要结合组织体系的规模、业务的重要性、后果的影响力及管理效率等多方面进行考虑，不合理的“奶酪”片数将极大地影响运行效率和运行效果。

（3）关注异常。强化日常监督，抓早抓小，做到定期、定岗的监督，特别是对不规范行为的监督，从苗头性、倾向性问题中寻找规律性或体系运行的问题，通过日常监督来发现隐患，并及时分析解决。可以针对业务流程的执行目标，结合大数据分析设定监测指标，如针对合同运行的价格异常指标、工程结算的偏差率等，通过监测指标的异常变化及时发现业务运行的健康情况。有句管理格言很好地诠释了日常监督的作用——员工只做你监督的，不做你期待的。这是对组织体系中现行失效的一种控制。”

（4）强化教育。强化干部员工的廉洁自律教育，做到警钟长鸣，常提醒，常警示，使党员干部时刻绷紧纪律之弦。同时拓展监督视野，对于党员干部的业务培训、职业道德培训、党内培训等培训力度、频率及效果给予更多的关注，通过督促管理层在提升员工业务能力、职业素质、道德品质和党性修养方面有效发力，为营造风清气正的良好发展生态打下基础。

（5）事后评估。结合各类违纪违规案件发生的规律及监管效果，对企业管理体系、管理流程、工作制度、工作职责等进行综合评审，提出改进建议，形成监督的闭环管理。

党要管党、从严治党，“管”和“治”都包含监督。党的十八大以来，在党中央坚强领导下，通过推进党的纪律检查和国家监察体制改革，形成了纪律监督、监察监督、巡视监督、派驻监督四个全覆盖的权力监督格局，进一步完善了中国特色社会主义监督体系，增强了党的自我净化、自我完善、自我革新、自我提高能力。实践证明，抓住了监督，就抓住了管党治党的关键；全面从严治党靠强化监督走到今天，也必然要靠持续有力的监督走向深入。