足部慢性创面的病因及治疗现状

袁 健 罗群强 韦积华

1.右江民族医学院临床医学院，广西百色 533000；2.右江民族医学院附属医院骨科，广西百色 533000

足部是人体承重的重要器官，承载体重80%～90%的重量，供给足部营养血供的血管主要是胫前和胫后动脉，交通及吻合支小而少，一旦受损或功能障碍，导致足部缺血感染坏死，迁延不愈演变成足部慢性创面。足部慢性创面形成的病因有内因和外因之分，内因主要包括糖尿病、血管功能障碍等，外因常见于创伤、细菌感染[1]。足部慢性创面，又称足部慢性溃疡，指发生在足踝、足背、足底及足跟的正常皮肤组织，在内部或外部因素影响下形成创面，经过正规治疗疗程后，无法通过正常的修复进程达到解剖及功能上的完整创面，也无明显愈合倾向的创面[2-3]。本文简述目前导致足部慢性创面形成的病因，并对当前足部慢性创面的治疗方法作一综述，为临床医生治疗足部慢性创面提供系统、全面的参考。

1 足部慢性创面的发病原因

多种多样的病因会导致足部慢性创面形成，临床上常见的有创伤、感染、下肢血管功能异常、糖尿病及恶性肿瘤等。创伤感染主要见于青年人群，而下肢血管功能障碍、糖尿病等病因主要在老年人群多见，足部创面形成慢性溃疡性创面的机制错综复杂，以下为主要发病机制。

1.1 创面感染和细菌生物膜

足部是人体受暴露因素最多的器官之一，创伤性损害大，且常伴随细菌感染，尤其是耐药性细菌，创面感染后影响正常创面修复进程，迁延不愈形成慢性创面。多数慢性感染性创面中有细菌生物膜的存在，可促使细菌耐药和创面不愈合[4]。附着于创面的细菌利用生物膜可躲避宿主的免疫杀伤和抗菌药物作用，并对抗生素产生很强的耐药性，导致创面感染控制不佳形成慢性创面[5]。在临床治疗中发现，多数细菌可形成生物膜，如革兰阳性菌、兼性厌氧菌及专性厌氧菌等，其影响创面愈合作用机制复杂。其一观点认为细菌生物膜刺激机体导致蛋白酶水平失衡，创面细胞刺激免疫系统产生基质金属蛋白酶（MMPs），持续的创面感染促使MMPs水平高表达，延缓正常创面愈合进程[6]。另一种观点表明通过信号传导的作用，细菌之间可经自诱导分子N-酰基高丝氨酸内酯（AHL）进行密切交流，自由出入细菌生物膜，促使毒力因子表达，对抗机体免疫功能[7]。

1.2 局部微循环功能异常

足部血供不足是导致慢性创面形成的主要内部因素。有研究表明，一些难愈性创面碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）水平升高而非降低，由于高浓度下bFGF活性下降及靶细胞受体结构与功能发生了改变，使正常因子结合靶细胞受体的过程发生障碍，导致信号转导失效，愈合延迟[8]。在糖尿病足溃疡的机制研究中，相关报道证实经胫骨横搬术治疗后，患者血清血管内皮生长因子（VEGF）、bFGF水平呈增高-下降趋势，并且临床治疗愈合率高[9]。临床研究报道中，下肢血管功能障碍疾病将进一步影响足部微循环功能，引起足部皮肤组织血供差，相应软组织持续缺血、缺氧，组织汲取营养功能失衡、排泄代谢物困难，从而造成足部皮肤组织发生溃疡、坏死，最终形成慢性创面。

1.3 创面组织生长因子缺乏和分布失衡

皮肤组织愈合是多种生长因子协同工作的过程，如VEGF[10]、表皮细胞生长因子（EGF）[11]及成纤维细胞生长因子2（FGF2）[12]等，这类生长因子可促使相应组织细胞的血管通透性增加、增殖分化迅速及毛细血管重建增多，从而加快创面组织愈合进程。在足部慢性创面愈合过程中，此类生长因子的缺失和分布不平衡会严重影响创面修复愈合的进程，甚至达到不愈合效果。

2 足部慢性创面的治疗现状

2.1 清创术

清创术是治疗慢性创面的前提，通过清除坏死组织、被污染物及各种代谢产物，为创面修复提供良好的愈合环境[13]。足部的解剖结构复杂，常发生皮肤缺损后感染或各种内在因素影响引起溃疡形成，及时彻底的清创是十分必要的。彻底、有效的手术清创是有效清除细菌生物膜的主要手段[14]。近年来新型创面灌洗技术，又称为水动力清创，通过机械动力快速度喷射出等渗溶液，使创面局部产生真空效应和吸附作用，坏死组织、细菌颗粒、代谢分泌物及各种毒素局限性附着后被吸引出体外，而不会将细菌、毒素等冲洗至深部组织[15]。此方法因其易操作性、高精准性、高效性及可减少瘢痕等优势在各类烧伤创面得到显著地应用。在糖尿病足溃疡治疗的研究报道中，证实超声清创治疗优于传统清创技术[16]。笔者认为在一些涉及骨质破坏、脓肿形成及感染控制不佳的足部慢性创面，是否也可以考虑应用超声清创技术，为临床应用提供多种类清创技术。

2.2 抗生素及抗菌物的应用

足部慢性创面的治疗常需联合抗生素和抗菌物的使用。有文献报道，慢性创面合并感染的发生率在90%以上[17]，所以在明确创面感染的特定细菌、细菌耐药性以及敏感性药物的情况下，临床治疗常选择系统性抗生素治疗。除此之外，外用型抗生素软膏在临床治疗也是选择之一，其可避免系统性抗生素引起的系统性并发症。目前抗生素耐药是临床治疗一大难题，据报道创面培养细菌大于50%的概率有超广谱β-内酰胺酶活性[18]，表明抗生素耐药已经十分常见。更严重的是已经有发现多例超级细菌的研究报道，并开始致力于研制抗超级细菌的治疗方法[19-20]。近年来，抗菌物因其较抗生素具有更广谱抗菌特性，逐渐得到临床医生的青睐。在临床治疗中常用抗菌物，如聚维酮碘，其中原理是游离碘具有抗菌活性，在液体环境中会有游离的碘从聚合物中释放出来，当碘的释放量达到一定浓度时，抗菌活性就会得到加强[21]。

2.3 皮瓣移植术

皮瓣是具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成，选择从供皮瓣区转移到受皮瓣区，根据是否具有蒂部血管供应可分为带蒂皮瓣和非带蒂皮瓣。足部慢性创面临床上较常见，常合并骨、肌腱外露而难于愈合，需要皮瓣修复[22-23]。由于足部特定解剖结构特点和特殊功能，足部是人体重要的负重区，因此足部慢性创面的修复对供区皮的组织要求较高，最好与修复区有相似的组织结构，且有感觉，能够起到耐磨、耐压和防卫的特点[24]。对于不同部位的供皮瓣区中具有优势的受皮瓣区，小腿与踝部筋膜瓣可作为足踝部修复中实用的皮瓣，如腓动脉前穿支中上皮支供养的踝上皮瓣可用于外踝、足跟，甚至足背缺损的修复[25-26]。趾动脉供养的趾皮瓣可用于修复小的趾蹼溃疡以及前足远端的创面，足底外侧动脉供养的趾短屈肌瓣可用于修复足跟部的缺损[27-28]。最后，皮瓣移植治疗只是足部慢性创面的阶段目标，对于老年人或患有严重基础疾病的患者以修复溃疡、消灭创面为主要目的；而对于年轻人或基础情况良好的患者，以修复溃疡、重建功能为主要目标。

2.4 皮肤牵张术

皮肤牵张术指应用皮肤牵张装置对两侧创面皮缘施以持续牵拉力，利用皮肤的机械蠕变性而达到创面快速愈合的方法[29]。皮肤牵张器装置的发展历程，从最初的固位桥装置到皮肤牵张设备，再改进铰链克氏针牵张装置，最后到现在的粘贴式皮肤牵张器[30]。韦积华等[31]通过皮肤牵张器结合克氏针治疗不同部位骨质、肌腱外露的慢性创面，最终随访具有良好疗效。王刚等[32]利用Top-Closure皮肤牵张闭合器治疗慢性不愈创面具有很强的实用价值。足部慢性创面常合并骨、肌腱外露，对比皮瓣移植术，皮肤牵张术具有操作简单、风险较低、无供区损伤等优势，但适应证主要为创面皮缘血供情况较好，对于下肢血管功能异常、局部组织微循环功能障碍的老年患者需慎重选择。

2.5 胫骨横搬术

近年来，利用胫骨横向骨搬移术治疗下肢慢性溃疡，包括糖尿病足溃疡、下肢慢性缺血性疾病所致溃疡方面取得了成功[33-35]，开创了治疗慢性创面的一条新途径。胫骨横搬术以“Ilizarov张力-应力”为理论基础，利用胫骨开窗，规律牵拉骨窗刺激下肢微循环系统重建，从而达到局部组织的再生修复[36-37]。并且这种修复，不是一般的瘢痕组织修复，而是皮肤组织、血管、神经等组织的自然再生，通过张力-应力作用产生了真正意义上的再生[38-39]。足部慢性创面形成主要原因由于供给区血供营养差，胫骨横搬术刺激下肢微循环系统重建，从而改善肢端血供促进创面愈合。杨开波等[40]通过胫骨横搬术治疗老年性创伤性足部慢性创面后，结果表明创面愈合率极高，为足部慢性创面提供一种新的治疗方法。刘毅等[41]通过术前术后的彩色多普勒超声比较显示，经胫骨横向骨搬移术治疗后，老年患者下肢动脉管径彩超斑块率、狭窄率、闭塞率均较手术前下降。花奇凯等[35]通过比较术前术后CTA造影，显示小腿动脉开放，侧支动脉增多，足背动脉增粗清晰，动脉及静脉显示血流加快循环改善。老年性群体的足部慢性创面，主要为下肢血管功能异常引起创面难愈合，而胫骨横搬术可改善患肢肢端血供，重建足部微循环系统，从而达到创面愈合，也可选择作为保肢的一种治疗方案。

3 小结

足部慢性创面在临床工作中十分常见，病因多种多样，在权衡选择上述治疗方案前，临床工作者首先应该明确足部慢性创面的治疗策略，改善机体营养状况和使用敏感抗生素或抗菌物是基础准备，彻底清创术是治疗前提。在下肢血管功能正常情况下可选择皮瓣移植术、皮肤牵张术治疗，下肢动脉血管出现狭窄、闭塞等可优先考虑介入治疗。老年性足部慢性创面和糖尿病足患者，胫骨横搬术可作为优选治疗方案，或可能成为保肢治疗的唯一选择。