以轻链沉积病为首发表现的华氏巨球蛋白血症1例

杨 婷,胡 晓,沈卫章

(吉林大学第二医院 肿瘤血液科,吉林 长春130041)

华氏巨球蛋白血症(Waldenström’s macroglobulinemia，WM)是以淋巴浆细胞浸润骨髓同时伴血清单克隆性免疫球蛋白 IgM 增高为特点的惰性成熟B细胞淋巴瘤[1]。该病是一种少见的惰性成熟B细胞淋巴瘤，约占血液系统恶性肿瘤的1%-2%[2]。WM临床表现无特异性，容易漏诊、误诊。WM相关的肾损害在临床中比较少见。为此报道1例以轻链沉积病为首发表现的WM，以提高临床工作者对本病的认识。

1 临床资料

患者，男，61岁。因“眼睑及四肢水肿伴乏力、气短8天”于2019年3月25日就诊于吉林大学第二医院。患者肌酐：820 μmol/L，血常规：WBC 6.6×109/L,RBC 1.9×1012/L,血红蛋白60 g/l，PLT 190×109/L。免疫球蛋白：IgM 49.9 g/L。血清免疫固定电泳：IgM-KAP型M蛋白血症。血清游离轻链：λ轻链 267.5 mg/L，κ轻链大于4 850 mg/L。24 h尿蛋白定量：6.97 g/24 h；行肾穿刺活检镜下：全片见到14个完整肾小球，肾小球体积大小正常，未见粘连及新月体形成。肾小球内细胞无明显增生，毛细血管襻开放好。肾小管上皮细胞多灶伴大片状空泡变性，少数小管刷状缘消失，管腔扩大，偶见裸基底膜及小管再生，可见浓稠的蛋白管型，部分中心淡染，肾间质明显水肿，少许炎细胞浸润。1个小动脉壁增厚，管腔缩窄甚至闭塞。PAM+Masson染色未见钉突、双轨及嗜复红物质沉积，刚果红染色阴性。免疫荧光：IgA(-)、IgM(-)、IgG(-)、C3(-)、C4(-)、κ(++)、λ(-)，全片见1个肾小球，κ(++)沿襻沉积。电镜：全片可见1个缺血硬化的肾小球，小球周围纤维化。肾小管上皮细胞空泡变性，部分萎缩，部分小管基底膜内侧可见带状电子致密物沉积。骨髓象：红系增生重度减低，成熟红细胞呈缗钱状排列；淋巴细胞增多，占91%，偶见浆样淋巴细胞。骨髓病理：骨髓增生极度活跃，淋巴细胞弥漫增生，胞体小，胞浆量少，胞核圆形或椭圆形，染色质粗。流式细胞：在CD45/SSC点图上设门分析，淋巴细胞约占有核细胞的27.9%，其中CD45+CD19+的细胞约占有核细胞的4.4%，表达HLA-DR、CD19、CD20、CD22、cIgM、Kappa，部分细胞表达FMC-7，可能为异常单克隆B淋巴细胞；CD45dimCD38st的细胞约占有核细胞的0.2%，表达CD38、CD138、cKappa、cIgM,可能为异常的单克隆的浆细胞。 骨髓细胞MYD88L265P突变：阳性。临床诊断为：WM、WM相关的κ型轻链沉积病、急性肾衰竭。2019年4月12日至2019年6月18日于我科行硼替佐米+地塞米松+利妥昔单抗联合治疗4周期，给予规律透析治疗，第一疗程结束后便脱离透析治疗，肾功能明显好转，肌酐降至209 μmol/L，又给予硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松联合化疗1周期。2019年8月29日复查免疫球蛋白：IgM 8.6 g/L，肌酐降为正常。根据第六届国际WM工作组推荐的疗效判断标准，疗效评价为部分缓解。现随访1年余，患者病情稳定，无复发。

2 讨论

华氏巨球蛋白血症是以淋巴浆细胞浸润骨髓同时伴血清单克隆性免疫球蛋白 IgM 增高为特点的惰性成熟B细胞淋巴瘤[1]。该病是一种少见病，约占血液系统恶性肿瘤的1%-2%[2]。WM是一种老年病，男性偏多，在白人中患病率较高[3]，有家族聚集倾向。约90%的WM患者会发生MYD88L265P基因突变[4]，MYD88L265P突变也可见于其他淋巴瘤。因此MYD88 L265P突变是WM诊断的重要标志，但不是特异性诊断指标。

与多发性骨髓瘤相比，WM 相关的肾损害在临床中比较少见，可能是因为高钙血症不常见，本周蛋白尿很少，只有10%-15%的病例出现本周蛋白尿[5]。轻度蛋白尿和镜下血尿是WM最常见的肾脏表现，肾病综合征是很少见的，其发生率低于7%，与WM相关的肾病综合征通常继发于淀粉样变[6]，本病例的肾病综合征继发于轻链沉积病。虽然WM相关的肾脏疾病的发病率尚不清楚，但最近的一项大型回顾性肾活检研究显示，15年的累积发病率为5.1%，只有不到3%的病人发展为终末期肾病[6]。

在本病例中患者以大量蛋白尿、低蛋白血症为首发表现就诊，入院后完善相关检查可明确华氏巨球蛋白血症相关的κ型轻链沉积病。本病例是肾小管受累的轻链沉积病，并导致急性肾衰竭，是1例少见病的少见并发症，很少被报道。

轻链沉积病(light chain deposition disease,LCDD)是一种少见的临床疾病，好发于中老年男性。其特征是非淀粉样的免疫球蛋白轻链沉积在不同组织中，大部分都有肾脏受累，其次是肝脏和心脏[7]，因此临床表现取决于参与轻链沉积的脏器及由此引起的器官功能障碍，临床表现无特异性，易漏诊、误诊。典型的肾脏病理光镜下改变为结节样肾小球硬化，免疫荧光见单克隆轻链沿肾小管基膜和(或)肾小球基膜线样沉积，电镜下肾小管基膜外侧缘和(或)肾小球基膜内侧缘泥沙状电子致密物沉积轻链沉积，以κ型为主[8]，刚果红染色阴性，肾组织病理学检查是确诊肾脏轻链沉积病的金标准[9]。LCDD有原发性和继发性，大多数为继发性，最常见的继发性病因包括多发性骨髓瘤、淋巴瘤、华氏巨球蛋白血症等[10]。本例患者LCDD的原因就是淋巴浆细胞产生轻链沉积在肾脏所致，该患者的LCDD继发于WM。

WM是一种不可治愈的血液系统恶性疾病。无症状的患者无需治疗，观察等待即可。单纯血清IgM水平升高不是本病的治疗指征[11]。以利妥昔单抗为基础的联合治疗是最常用的治疗方法[12]。本例患者发病时就存在急性肾损伤，需要规律透析治疗，病情较重，给予BDR联合治疗4周期，疗效评价为部分缓解，肾功能明显好转，肌酐降为正常。本病例提示我们对于无法解释的肾功能不全或肾病综合征的患者应注意血液系统疾病的可能性。