斑块状银屑病中医药治疗研究进展

秦岭，陈亚峰，秦万章

（1.上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062；2.复旦大学附属中山医院，上海 200032）

银屑病为常见的红斑鳞屑性皮肤病，病程迁延，目前尚不能完全治愈。其中斑块状银屑病最为常见。现代医学多使用免疫抑制剂、激素、维A酸类、生物制剂等治疗本病。中医药治疗银屑病积累了丰富经验，尤其在斑块状银屑病的治疗有独到之处。以下试从中医复方内治、中医外治、单味中药治疗等几方面进行综述。

1 中医复方内治

1.1 从血论治 斑块状银屑病中医称之为“白疕”、“干癣”等，普遍认为其病机多与血瘀、血燥、血热、血毒等相关，故中医内治多从血立论，以活血化瘀、养血润燥、凉血解毒等治法，结合临床辨证用药。

王海亮等[1]将90例重度斑块状银屑病患者随机分为治疗组和对照组，2组均给予中药软坚去屑方（侧柏叶100 g、苦参50 g、楮实子50 g、皂角25 g和透骨草25 g）药浴，配合窄波中波紫外线（NBUVB）照射、卡泊三醇软膏外涂。治疗组在对照组基础上配合散瘀消银汤（菝葜10 g、土茯苓30 g、白花蛇舌草 20 g、桃仁 10 g、红花 10 g、三棱 10 g、莪术10 g、丹参 15 g、乌梢蛇 10 g、地肤子 15 g、枳壳10 g、木香 10 g、郁金 15 g、黄芪 15 g、当归 15 g 和生地黄15 g）口服，4周为1个疗程，共3个疗程。结果治疗组临床疗效总有效率优于对照组（P＜0.05）。治疗2～3个疗程后，治疗组的银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）评分明显低于对照组（P＜0.05）。宋印娥等[2]将140例斑块状银屑病患者随机分为2组，对照组给予阿维A治疗，观察组在此基础上加用养血通络中药（土茯苓30 g、生槐花20 g、当归15 g、鸡血藤15 g、威灵仙15 g、防风15 g、地黄15 g和麦冬10 g）治疗，2 组治疗后白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α及血管内皮生长因子（VEGF）水平均显著低于治疗前（P＜0.05），且观察组近期治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。平立等[3]将60例斑块状银屑病患者随机分为治疗组和对照组。治疗组患者口服泻肝凉血解毒方（组成：水牛角、生地黄、白茅根、土茯苓、丹参、白花蛇舌草各30 g，大青叶、紫草各15 g，赤芍药、牡丹皮各9 g），对照组患者口服银屑灵膏，2组均外用卡泊三醇软膏。治疗周期均为12周，之后停药观察12周。结果治疗组的临床总有效率优于对照组（P＜0.05）。2组患者的PASI评分较治疗前均明显降低（P＜0.05），且治疗组患者的PASI评分低于对照组（P＜0.05）。停药期间，治疗组的复发率低于对照组（P＜0.01）。

1.2 其他论治 吴小红等[4]根据许铣经验，认为斑块状银屑病核心病机为“阳虚寒凝，玄府闭郁，湿毒蕴结，阴虚血燥”，采用麻黄、桂枝、丹参等发汗通阳、开通玄府、活血化瘀；配合土茯苓、草河车、白英、蛇舌草等除湿解毒；玉竹、石斛、芍药、鳖甲等滋阴复脉进行治疗。袁玲玲等[5]提出斑块状银屑病病程中病理产物痰、湿、毒、瘀起着重要作用，而毒邪常附着于痰饮、水湿、瘀血等，与湿、痰、瘀等搏结而致病情缠绵不愈，故应用二陈汤、桃红四物汤、三仁汤等辨证综合治疗。

2 中医外治

中医外治法包括外用膏药、熏洗方等药物疗法，和火针、走罐、滚针等疗法，作用直接、奏效迅速。

宋勋等[6]将72例斑块状银屑病稳定期患者随机分为治疗组和对照组，对照组予石蜡油走罐治疗，治疗组予夏丹膏凝胶走罐（夏枯草和丹参）治疗。2组疗程均为1个月，治疗组临床疗效优于对照组（P＜0.05）。徐爽等[7]将60例斑块状银屑病患者随机分为治疗组和对照组。治疗组采用中药熏洗（花椒96 g、苦参96 g、生侧柏叶144 g和野菊花120 g）联合走罐法治疗；对照组采用NB-UVB照射联合外用中效糖皮质激素治疗。结果第30天治疗结束时，2组有效率比较差异无统计学意义。底大可[8]认为滚针疗法通过对患处皮部的反复滚刺，激发卫气、调和气血、疏通经络、平衡阴阳，达到“外病外治”的目的。配合以青黛膏封包治疗，能加强外用药物的吸收、渗透及持续时间。朱静等[9]治疗斑块状银屑病患者120例，随机分为对照组与治疗组。2组均用活血逐瘀汤（三棱、红花、莪术、桃仁、赤芍、生地、丹皮、川芎、首乌、当归、土茯苓、紫草等）治疗，治疗组加用火针治疗。结果总有效率治疗组高于对照组（P＜0.05），治疗后治疗组皮疹颜色、皮疹浸润、瘙痒程度、肌肤甲错、皮损面积均低于对照组（P＜0.05）。

3 单味中药治疗

3.1 雷公藤制剂 雷公藤制剂在多种免疫性皮肤病和胶原病中都显示出较好的疗效。林伟等[10]将70例斑块状银屑病患者随机分为2组。观察组予雷公藤多苷片口服20 mg/次，3次/d，联合窄谱紫外线治疗。对照组单一应用窄谱紫外线治疗。结果观察组、对照组治疗4周、8周总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组优于对照组。Lv等[11]纳入了20个雷公藤制剂治疗斑块状银屑病的随机对照试验（RCT）进行系统回顾和荟萃分析，包括雷公藤制剂联合复方甘草酸、阿维A、复方氨肽素等疗法。现代研究显示，雷公藤其他有效成分如雷公藤内酯醇有细胞毒作用，可控制银屑病异常的细胞增殖。雷公藤红素对体液免疫、细胞免疫、炎性反应均有明显抑制作用[12]。雷公藤外用制剂治疗斑块型银屑病同样有效。李政霄等[13]应用雷公藤内酯醇软膏治疗肥厚性斑块型银屑病123例，结果与0.1%维A酸相比，雷公藤软膏组总有效率高于维A酸组，且用药第1、2周症状改善程度显著优于维A酸组）、发挥作用迅速。

3.2 青黛制剂 Lin等[14-15]发现青黛油膏外用治疗慢性斑块状银屑病有效，且可改善银屑病甲损害，降低指甲厚度。青黛制剂经改良提纯后，当其活性成分靛玉红浓度为200 μg/g时，外用治疗银屑病最有效并且安全。Cheng等[16]观察16例青黛制剂局部外用治疗中度斑块状银屑病的效果。在患者皮肤活检发现银屑病的基因表达特征，其中包括作为关键成分的IL-17通路的上调，在使用青黛制剂后，能下调IL-17通路。使大多数基因表达回归正常，青黛重要组分之一的色胺酮有抑制IL-17的作用。

3.3 丹参制剂 商干伟等[17]治疗98例斑块状银屑病，治疗组口服丹参酮4粒/次、3次/d；对照组口服维A酸10 mg，起始1次/d，2周后改为2次/d，疗程8周。结果8周后丹参酮组与维A酸组总有效率差异无统计学意义，但不良反应出现较少。李牧等[18]治疗89例泛发性斑块型银屑病，观察组予丹参注射液静脉滴注（400 mg/d）+丹参祛瘀洗剂20 min/d药浴外用，对照组每日午餐后口服阿维A胶囊，初始剂量20 mg/d，最大剂量不超过40 mg/d。结果2周后2组的总有效率相比差异无统计学意义（P＞0.05），但丹参组的起效较快。

3.4 白芍制剂 关小红等[19]运用白芍总苷胶囊治疗斑块状银屑病患者45例，0.6 g/次，3次/d。治疗12周后，患者PASI评分下降，外周血CD3+、CD4+、CD8+T细胞以及CD4+/CD8+比值趋于正常，在改善症状的同时亦能纠正患者外周血T细胞及其亚群的失衡状态。

3.5 延胡索酸酯 Smith[20]认为使用延胡索酸酯（FAE）治疗中重度银屑病是一种很有前途的治疗选择，特别是对于那些不能耐受或对其他药物无反应的患者。Weisenseel等[21]发现FAE及紫外光联合治疗中重度银屑病疗效确切，耐受性良好。特别是在FAE治疗的前3个月能促进加快疗效。

4 讨论

斑块状银屑病的发病原因复杂，现代医学研究表明其与TNF-α、IL-17、IL-23等多种细胞因子的失调相关。其他细胞因子如IL-21可能通过诱导Th17和Treg细胞群的失衡而促进银屑病炎性反应[22]。在活跃的银屑病病变中还存在IL-36高表达，通过该靶点驱动皮肤的促炎性反应过程[23]。一般传统上应用免疫抑制剂、抗肿瘤药物、维A酸类、维生素D3衍生物、糖皮质激素等综合治疗，但部分药物不良反应明显，且长期使用易产生耐受。随着生物制剂的不断研发，IL-17抑制剂、IL-23抑制剂等单克隆抗体生物制剂的应用成为了热点[24]。但生物制剂长期应用的安全性尚有待进一步观察，是其不足之处。

中西医结合丰富了皮肤科诊疗手段，可有助于解决单一手段所不能解决的临床问题，以实现皮肤病诊治中的优势互补、减毒增效、简单经济等目的[25]。斑块状银屑病作为银屑病分型中的最常见类型，中医复方内治法、中医外治法和单味中药制剂治疗各有其特色。中医复方内治法辨证论治特色明显，通过中药的合理配伍，可从整体调节患者机体脏腑功能、改善生活质量，并可减轻某些药物不良反应。经历代医家整理和总结经验，逐渐形成了斑块状银屑病从血论治为主、其他论治为辅，活血化瘀、养血润燥、凉血解毒相结合的共识，常用方剂包括桃红四物汤、清营汤等，常用药物如川芎、当归、赤芍、丹皮、丹参、鸡血藤、紫草、莪术、土茯苓等。但在多靶点治疗的同时，其复方作用机制的研究也存在难点，各医家的辨证分型也存在一定的差异。中医外治法作为辅助治疗，近年来发展较快，对轻症患者尤为适宜，其代表性的疗法如火针、走罐、封包、药浴等可直达患处，改善银屑病斑块状肥厚皮损，且可与紫外光疗等现代医学理化治疗相结合，避免药物全身性不良反应。单味中药制剂治疗服药最为便捷，与复方相比疗效较稳定，不受煎煮方法影响，具备较好的药物开发潜力。较广泛运用者如雷公藤、青黛、丹参、白芍、延胡索等制剂，所含有效成分和作用机制已日渐了解明确，但在治疗的辨证论治个体化方面，与中医复方相比有所不足。此外，目前的中医药治疗斑块状银屑病的研究多以个案报道和小样本病例报道为主，大样本的、设计良好的RCT较少；对于中医药作用的分子机制和免疫调控途径尚不甚明确；中医辨证论治和疗效评价体系有待进一步统一和规范等等，需要未来进一步的探索和研究。