2+X导师团队模式在全科医师规范化培训中的探索与实践

李凌云 黄佳培 田昌俊 张力元

随着我国医疗体制改革政策的不断深入，分级诊疗制度也在稳步推进。分级诊疗制度进一步深入推进的主要困难是合格的基层全科医师短缺。作为培养合格全科医生的主要途径，全科医师规范化培训主要根据《住院医师规范化培训内容和标准》中规定的内容开展。但目前全科医师规范化培训尚无统一的实施细则，各基地的培训模式各异，质量参差不齐，培训效果尚不理想。因此，亟需在实践中探索和建立科学实用的全科医师培训模式，切实提高全科住院医师的临床诊疗能力和社区、公共卫生实践能力，以实现全科医师“标准化、规范化、同质化”的培训目标。

全科-社区-临床（2+X）导师团队模式将教学医院全科医学科、基层实践基地和临床专科师资有效地组织和融合，打造了一支专业化的全科师资队伍。

1 2+X导师团队模式的介绍

全科医师规范化培训的专科临床带教任务一般由专科医师承担。如果专科师资缺乏全科思维，学员难以建构完整的全科医学知识体系[1]。基层带教师资普遍没有经过系统化教学培训，缺乏带教理念和经验，但全科基层实践在城市社区卫生服务中心完成，基层实践基地的教学培训是全科医师培训的薄弱环节[2]。因此，建立针对全科培养目标、符合全科医学专业特点的培训体系，用全科医学理念指导学员进行临床诊疗实践和临床思维训练，对全科医师培养意义重大。这一培训体系的建立和实施需要一支以全科为核心的师资团队来完成。

近年来，国内多家住院医师规范化培训基地在全科临床带教中开展导师制，并试行临床导师和社区导师的“双导师制”[3]，尝试“导师组模式”[4]，“全程双导师制”[5,6]、“三师共管模式”[7]和“三位一体导师组制度”[8]都取得了一定的成效。本中心在此基础上进一步探索和优化，建立2+X 导师团队模式，运用导师团队，完善全科医师培养体系，为专科化时代的全科医师高质量培养提供可行方案。

2 2+X导师团队模式的应用探索

2.1 2+X 导师团队组成 2+X 导师团队中的2 指1 名全科医学科带教医师担任全科导师和1 名社区带教医师担任社区导师；X 指若干名临床轮转科室的带教医师担任临床导师。在培训中，一名全科学员全程有1 位全科导师和1 位社区导师，在各临床科室轮转时有1 位临床导师。全科专业基地将若干名全科导师、社区导师和临床导师组成全科导师团队，共同参与全科医师规范化培训体系运行。

2.2 导师遴选

2.2.1 全科导师 全科医学科临床医师具有本科及以上学历、全科医学科3 年主治医师及以上专业技术职称，执业范围包括全科医学专业，热爱全科教学，具备全科理念和全科思维，有一定的全科教研能力，取得省级及以上全科师资证书，负责全科学员培训全过程和全方位的指导。

2.2.2 社区导师 具有医学专科及以上学历、中级及以上职称，至少5 年的基层卫生服务机构工作经历，热爱教学，有一定的教学经验，接受过全科医学师资培训并取得省级以上全科师资证书，参与全科学员全程指导，并在学员基层医疗实践方面发挥引领作用。

2.2.3 临床导师 具有本科及以上学历、3 年主治医师及以上专业技术职称，接受过全科医学师资培训并取得省级及以上全科师资证书，热爱临床教学，且有一定的时间可用于全科带教，负责全科学员在本科室轮转期间的带教，承担全科教学任务。

2.2.4 遴选方式 采取自荐和科室推荐相结合的原则，初次遴选出的导师们建立导师库，每2 年进行一次导师增列工作。教育职能部门在每年新学员入培考核后向导师和全科学员发布双向选择通知，安排见面会，完成导师-全科医师双向选择。

2.3 导师团队工作模式 全科导师、社区导师和临床导师共同对全科学员进行全程指导。若干全科-社区-临床导师组成导师团队共同构建统一连贯的培养体系，又为学员制定和实施个性化培养方案，区别于学位教育中的1～2 位相同研究方向的导师指导数名研究生的模式。通过双向选择，全科学员进入基地后，全科学员、社区导师和学员建立一对一的全程指导和管理关系。每个轮转科室至少设2 名临床导师。在学员进入专科轮训时，临床导师负责一对一带教，并每月将学员培训和考核情况与全科、社区导师沟通。管理部门设全科班主任，为导师和学员建立紧密联系和通畅的信息渠道，定期召开导师团队和学员的交流会和反馈会，为导师制的完善不断积累经验。

2.4 导师团队成员的分工 作为导师团队的核心，全科导师是学员培训期间第一责任人，引导学员养成良好的医德医风，进行基本理论、基本知识、基本技能的训练，尤其注重全科理念和临床思维能力的培养；社区导师是全科学员职业上的模范，帮助他们稳定专业思想，坚定全科信念，担当全科引领路人的角色，指导学员将临床所学用于基层实践；临床导师负责全科学员在本科室轮转时的带教，指导学员在临床实践中融汇全科理念。

2.5 导师能力建设 导师的自身素质、教学理念、理论知识结构、临床技能和带教能力等对全科学员培养举足轻重。一名优秀的导师不仅需要扎实的全科临床实践能力和缜密的全科思维能力，教学设计能力、语言表达能力、学科协作能力、组织管理能力、创新能力、评价能力、教育科研能力、沟通交流能力等师资核心能力，以上能力的培养与提高也是导师自我提升的目标。师资培训是导师能力提升的主要途径。管理部门和全科专业基地联合制定师资培训年度计划，根据导师角色选择不同的培训课程，不断提高团队工作能力，持续改进工作方法，优化工作模式。

为促进导师制的不断改进和培训质量提升，管理部门定期组织导师评价。评价周期一般为1 年，包括导师自评、学员评价、同行评价、管理部门评价和全科培养成果等五个维度，评价内容涵盖导师的临床能力、教学能力、学员管理能力和临床教学研究能力等各方面。

2.6 导师激励机制 导师的积极性是导师制顺利实施和医师培训质量的保障。为鼓励师资担任全科导师，职能部门设立导师岗位津贴、带教和各类教学活动津贴。同时，职能部门也应定期跟踪全科医师培养状况，对导师工作进行督导，根据考核结果评选年度优秀导师，给予表彰和奖励，在职业发展、职称晋升等方面给予相应的权重。

3 2+X导师团队培养模式的实践

3.1 2+X 导师团队培养模式建立全科培训体系 导师团队每年至少进行2次集体备课和教学研讨会，共同研究全科学员培养事宜。以全科医师岗位胜任力为导向，在全科医学科主导下，全科导师团队成员发挥不同专业特长，设计全科培训课程体系，开设了全科医师分层培训课程，主要分为临床基本技能、临床思维训练课程和临床操作技能三类，开展小讲课、教学查房、病例讨论、技能培训、以案例为基础的教学等，并开展临床-社区整合教学，为学员提供早社区、常社区、临床-社区融合的培训平台，促进其全科知识体系的顺利构建和实践。

3.2 2+X 导师团队培养模式提升全科医师岗位胜任力 导师团队培养模式突破了科室界限，全科与各专科导师共同梳理需要掌握的各种疾病诊断治疗、专科操作技能以及疾病预防、筛查、转诊指征、健康教育和康复等教学内容，研究全院各科室以及社区的病种收治情况，并依据不同病种的出现频率和季节特点，编制出满足全科培训病种数和病例数的月份图，合理安排轮转。在临床科室轮转过程中，将全科理念融合到各科的临床导师的带教活动中，打破病房和门诊的格局屏障，使学员既能在病房实践中深入学习专科疾病的诊治和训练临床思维，又有机会在专科门诊中增加原始病种学习机会，习得首诊接诊和转诊的能力，同时安排全科医师跟导师值班，强化临床应变和独立决策的能力。

2+X导师团队培养模式加强了全科-临床-社区之间的交流和整合。这种全程整合、交替穿插的轮转模式将全科理念贯穿始终，汲取各专科之长，明显提升了全科学员的岗位胜任力。

3.3 2+X 导师团队培养模式促进全科学员科研能力培养 2+X 导师团队模式能为全科学员培养科研意识、科研思维和科研能力创造较好的条件。由于全科学员大多数是本科毕业，几乎没有科研基础。在3年的培训过程中，导师团队成员背景的多元化可帮助学员拓宽眼界，打开思路，找到适合自己兴趣和能力的研究方向，为将来在基层卫生服务中科研工作中打下良好的基础。导师引导学员逐渐了解临床科研，指导其进行文献阅读和论文撰写。学员通过参与导师的相关课题研究，锻炼科研能力，实现职业发展的高起点，增加职业成就感和荣誉感。

3.4 2+X 导师团队培养模式促进带教医师成长导师也是2+X 导师团队培养模式的受益者。该模式以临床教学需求为导向，导师遴选标准重教学热情、带教经验和能力，有别于研究生导师重科研能力和科研成果，让更多的青年教师有机会担任导师。临床导师在师资培训和带教实践中培养了全科理念，使其临床诊疗思维更缜密，医患沟通能力也得到加强；社区导师在团队教学研讨和实践中也提升临床业务水平和带教能力。

4 2+X导师团队培养模式的价值和优化

毕业后医学教育是全科医师培养过程中至关重要的一环，综合性医院是这一关键环节的主要实施者。由于未经过系统的全科训练，综合医院师资对全科医师岗位胜任力缺乏清晰的认知，缺乏全科系统思维和全科理念指导，难以较好地完成全科规范化培训带教工作和全科学员岗位胜任力培养。

2+X 导师团队凝聚了一批全科、社区和临床专科骨干师资，学科交叉融合，分工明确又紧密协作，优化了全科课程体系，为全科人才培养提供了优质的平台。在3年培训过程中，全科学员既得到全科导师的全程和全方位的指导，又有社区导师在基层医疗领域的引领，有助于他们明确培训目标，坚定全科职业信念。在临床科室轮转时，通过具备全科教学理念的临床导师的一对一带教，全科学员得到充分的临床训练，更好地掌握临床基本知识和技能，具备常见病、多发病的全科诊疗能力，急重症识别和转诊能力。2+X导师团队培养模式的实施全面提升了学员的全科医疗和公共卫生实践能力，同时促进综合性医院全科医学的学科建设，带动社区和其他基层医疗机构的医疗、教学和科研工作协同发展。

自2018年实施以来，2+X导师团队培养模式在师生间获得了较好的反响，师资和学员的积极性明显提高，全科医师培养体系已经基本建立，将在实践中进一步完善和优化，在更多的基地进行试点推广。在2+X 导师团队培养模式中，基地应相关保障措施特别是考核和激励制度要切实到位，以保证导师热情的持续和团队工作的高效性；导师应注意全科理念、全科思维和教学能力需进一步提升；学员应更积极主动地投入学习和培训中，充分利用基地丰富的培训资源和师资力量，实现全科职业生涯高起点。

5 结论

2+X 导师团队培养模式以全科医学科为主导，以社区医疗实践为导向，以临床诊疗能力为支撑，是全科医师的培养模式的积极探索和实践，是对单一导师制和双导师制的优化和提升，为全科医师规范化培训提供了全程和全面的师资保障，助力全科专业住院医师规范化培训制度推进落实，从而促进全科医学的全面发展，保证高质量全科人才的培养，为完善我国基层卫生医疗体系提供人才支撑。