西维来司他钠治疗泌尿系脓毒性休克并发ARDS1例报道

徐时方 徐敏 潘娅静 李钰

脓毒性休克治疗过程中容易并发急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome，ARDS），一旦出现ARDS，患者往往预后不佳，西维来司他钠是全球唯一获批适应证为ARDS 治疗的药物。本次研究报道1例西维来司他钠治疗泌尿系脓毒性休克并发ARDS。现报道如下。

1 临床资料

患者女性，64 岁，肥胖，因“排尿费力伴发热畏寒1 d”入院于2020 年12 月22 日温州市人民医院泌尿外科，既往有高血压、糖尿病病史，自述平素血压、血糖控制可，患者1 d 前出现排尿费力，伴发热畏寒，最高达38.5 ℃，自觉畏寒不适，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无心慌气短，查CT示“左侧输尿管壁内段结石，伴其以上输尿管及左肾肾盂积水，左肾结石”，予抗感染、补液等处理，急诊行左输尿管支架置入术，术后出现血压下降、胸闷不适、氧合下降、尿少，考虑：脓毒性休克；ARDS；急性肾损伤；左输尿管结石；左肾积水；左肾结石；高血压；糖尿病。予气管插管后转入ICU。转入后予感染性休克集束化治疗，机械通气维持氧合，镇静镇痛，亚胺培南西司他丁钠针500 mg 静脉滴注抗感染，每6 小时一次，持续血液净化改善内环境，予留置脉波指示剂连续心排量监测（pluse indicator continuous cardiac output，PICCO）指导治疗。患者氧合越来越差，血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）增多，肺血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index，PVPI）增加，呼吸机参数要求越来越高，ARDS加重呼吸功能进一步恶化，予肺复张等策略改善氧合，效果差，患者肥胖，俯卧位通气困难，25 日尿培养、血培养回示大肠埃希菌，药敏提示亚胺培南西司他丁钠针敏感，予加用注射用西维来司他钠0.2 mg·kg-1·h-1微泵24 h 持续静脉维持治疗ARDS。28 日患者尿量增多，循环稳定、内环境好转，停持续性肾脏替代治疗，氧合指数好转，血管外肺水下降，PVPI 改善，呼吸机参数下降，30 日试脱呼吸机成功并拔除气管插管并停用西维来司他钠，31 日转回泌尿外科。

2 讨论

ARDS 是指严重感染、休克等导致全身炎症反应综合，造成的以肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤为特征的弥漫性肺间质及肺泡水肿，临床症状主要为呼吸窘迫、顽固性低氧血症、肺顺应性降低[1]。机体发生脓毒血症数小时内，肺泡巨噬细胞产生白介素、肿瘤坏死因子等，促进嗜中性粒细胞过度募集、活化和毒性酶释放[2]，大量中性粒细胞浸润肺组织并释放毒性介质弹性蛋白酶，这一系列的反应在宿主防御中有重要作用，但同时也会引起内皮和上皮损伤导致血管渗漏，并最终发展为ARDS[3]。患者一旦出现ARDS，ICU 停留时间明显延长，医疗费用增加，病死率高达22%～65%[4]。ARDS 的客观诊断依据主要为氧合指数，目前，Tagmi 等[5]提示EVLW 和PVPI 也可准确、客观地诊断ARDS，EVLW＞10 ml/kg 是诊断肺水肿的界限，EVLW＞15 ml/kg 提示重度肺水肿，PVPI＞3 表明血管通透性增加，而PVPI＜2提示血管通透性正常，肺水肿需考虑心源性。

本例患者泌尿系结石梗阻并发感染起病，迅速出现脓毒性休克，白细胞计数、降钙素原、C-反应蛋白等传统感染指标极高，循环极度不稳定，转入ICU后常规予早期目标导向治、抗感染、血液净化等治疗，患者感染指标有下降，但氧合指标变差，EVLW增多，PVPI 增加，呼吸机参数要求越来越高，呼吸功能进一步恶化，予加用西维来司他钠治疗，患者呼吸功能指标改善，EVLW、PVPI 等指标逐渐下降，氧合指数好转，最后顺利脱机拔管。究其呼吸功能改善原因可能为抗感染起效且逆转时间到达和西维来司他钠起效。

临床实践中脓毒性休克在液体复苏、抗感染等综合治疗过程中部分患者会出现急性肺损伤甚至ARDS，其中有部分患者经低潮气量保护通气、高或低呼气末正压，肺复张策略等能逐渐改善，但也有部分上述手段无效，甚至进展需体外膜肺氧合支持，到这一阶段患者一般预后极差。本例患者治疗前期氧合指标逐渐变差，PICCO 参数恶化，呼吸机参数要求越来越高，呼吸功能进一步恶化，加用西维来司他钠治疗后，患者氧合指数、PICCO 参数、呼吸机参数等改善，后快速脱机拔管转出ICU，与Iwata等[6]报道类似。

西维来司他钠是日本小野药品公司开发的特异性中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂[7]，是全球唯一获批适应证为ARDS 治疗的药物，其分子结构小，可作用至细胞间隙，选择性地抑制中性粒细胞释放弹性蛋白酶，改善呼吸功能，缩短患者使用呼吸机时间，降低使用呼吸机引起如压力性损伤及呼吸道感染等副损伤并发率，另外，还能使患者尽早脱离危险期，尽快从重症监护病房中撤出，降低医疗成本[6]。因此，对于脓毒性休克并发的ARDS 的治疗，西维来司他钠是一个不错的备用选项。目前国内相关研究较少，本次研究为个案报道，有局限性，期待未来更多的大样本多中心研究出现。