冠心病病人心脏康复运动模式的研究进展

赵春燕，葛 昭，2，王贤良

《中国心血管健康与疾病报告2019》[1]指出，中国心血管病患病率及病死率仍处于持续升高趋势，推算心血管病现患人数3.30亿人，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是指由于冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血或坏死而引发的心脏病，归属于缺血性心脏病，居心血管病死亡原因的首位。心脏康复(cardiac rehabilition，CR)是一项包括运动处方、健康教育、纠正心血管风险因素等，旨在控制心血管病病人临床症状、降低不良心血管事件发生率的综合的长期干预计划，是心血管二级预防的延伸和扩展，目前多项临床研究证据支持心脏康复可使冠心病病人获益。其中运动康复是心脏康复的核心内容，当前国内外循证医学证据初步证实基于运动的心脏康复可减少冠心病病人的心血管危险因素、改善远期预后及降低不良心血管事件发生率，在冠心病的防治及发展中具有独特优势[2]。本研究综述心脏康复运动模式在冠心病病人中的应用情况，以期为冠心病病人的心脏康复提供理论依据。

1 心脏康复运动模式

心脏康复运动模式分为3期：院内Ⅰ期康复、院外早期Ⅱ期康复及院外长期Ⅲ期康复。欧洲心脏病学学会、美国心脏病协会及中国心脑血管病指南推荐的心脏康复运动模式为中强度有氧运动训练(moderate intensity aerobic training，MIAT)和阻抗运动训练。目前研究较热门的心脏康复运动模式为高等强度的间歇训练(high intensity interval training，HIIT)、生理性缺血训练(physical ischemic training，PIT)及中医特色运动疗法。

1.1 HIIT MIAT被认为是安全的，目前对于冠心病病人心脏康复的具体运动强度国际上尚无明确推荐。美国、加拿大等倾向于中高强度的MIAT，而英国、日本等支持低强度MIAT[3]。HIIT是指短时间高强度与低强度MIAT相结合的心脏康复的运动模式，Jaureguizar 等[4]将36例冠心病病人进行为期2个月的HIIT治疗，结果提示与常规治疗相比，HIIT能更大限度改善冠心病病人生存质量；基于现有研究的Meta分析显示，HIIT在改善冠心病病人心肺功能方面具有明显优势，并证实了其安全性[5]。Dun等[6]通过观察22例进行HIIT的冠心病病人，结果显示，对于中低危险度分层的冠心病病人，HIIT组在改善病人心功能、活动状态、抑郁等方面更具优势。然而，Tschentscher等[7]认为当前有关HIIT的研究人数均较少，且采用HIIT方案不尽相同，研究人群异质性大，后期研究需进一步证实HIIT的疗效及优势，HIIT用于冠心病病人尚需更多临床研究数据的支持。

1.2 PIT 既往研究认为心肌缺血是造成心肌细胞损伤的重要原因，近年来，随着临床研究的不断深入，发现短暂的心肌缺血可促进冠心病病人建立心脏冠状动脉侧支循环，增加缺血区冠状动脉供血，对减轻心肌细胞的缺氧损伤起到一定的保护作用。2011年国外学者提出PIT的概念，即通过可逆性缺血促进缺血部位形成侧支循环以达到对心脏缺血部位的保护作用。Zheng等[8]通过可控性心肌缺血动物模型研究证实短暂缺血阈强度可促进缺血区冠状动脉侧支生成，其具体机制可能为通过上调血管内皮细胞生长因子(VEGF)、内源性一氧化氮水平来促进血管新生及舒张，进而改善远端心肌缺血。Lin等[9]纳入65例冠心病病人，研究PIT对冠心病冠状动脉侧支循环的影响，结果表明PIT可促进病人侧支循环的形成。Battipaglia等[10]通过上臂PIT训练治疗稳定型心绞痛，结果发现PIT可能通过降低血小板活性而起到保护心肌细胞的作用。陈卫海等[11]在现有临床研究的基础上进行Meta分析发现，PIT能改善冠心病病人心功能，而且是相对安全的。总之，因PIT具有无创性及易操作性，有望给手术治疗欠佳的冠心病病人提供一种新的治疗思路，然而当前PIT的研究多数为动物实验，其临床获益及安全性仍缺乏大规模、多中心临床研究的证据。

1.3 中医特色运动疗法 中医药对心脏康复的认识历史悠久并被认为是心脏康复的新动力，《素问·异法方宜论》曰：“故圣人杂合而治，故各得其所宜”，首次提出综合康复治疗思想。2012年发布的《冠心病康复与二级预防中国专家共识》将以太极拳、八段锦等中医特色的运动疗法引入到运动处方中，其通过多途径、多靶点干预冠心病病理环节发挥改善临床症状、减少心血管事件的重要作用。Taylor-Piliae等[12]将太极拳作为冠心病病人心脏康复运动模式的补充选择；一项纳入35篇临床试验的Meta分析显示，中医特色运动疗法能有效改善冠心病病人的心功能、生活质量及抑郁状态等[13]。然而目前临床研究的异质性较大，且中医特色运动疗法的作用机制尚不明确，有待高质量的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)及基础研究进一步证实。

2 心脏康复运动模式在冠心病病人中的应用

2.1 稳定型心绞痛 冠心病稳定型心绞痛具有反复性和高复发性特点。基于运动的心脏康复可改善血管内皮功能障碍、延缓冠状动脉粥样硬化发展进程[14]。一项RCT表明心脏康复可提高稳定型心绞痛病人运动能力，减少心血管事件发生[15]。Long等[16]Meta分析结果显示，由于样本量较小、文献质量较低、危险分层和随机分组不明确，尚未证实心脏康复运动模式可改善稳定型心绞痛病人的生活质量、远期预后，仅个别研究显示稳定性冠心病病人的远期获益。因此，对于稳定型心绞痛病人心脏康复的运动模式尚需进行大样本、高质量的RCT支持。

2.2 急性心肌梗死(AMI) 欧洲心脏病学会在ST段抬高型心肌梗死的管理指南中，强烈推荐AMI病人进行心脏康复的早期运动康复[16]。国内《冠心病康复与二级预防中国专家共识》也指出，病情处于稳定状态，基于运动的心脏康复即可开始，以降低复发性心血管事件风险[17]。实验研究表明心脏康复运动模式可减少急性期心肌细胞凋亡，通过增加线粒体生物合成，从而改善心肌细胞的供氧，达到保护心肌细胞的作用[18]。Fontes-Carvalho等[19]对188例AMI发病1个月病人进行为期8周的MIAT和阻抗运动训练后，AMI病人的运动耐量明显改善，尚未发现心功能发生明显改变；Xu等[20]的研究显示48 h内进行早期活动训练可提高AMI病人的运动耐量。此外，早期家庭康复训练也可明显改善AMI的心功能[21]。研究表明，MIAT可改善AMI病人心功能，减轻心绞痛复发程度，改善病人的生活质量[22]。一项前瞻性队列研究表明，心脏康复的运动模式是降低AMI病人死亡率的独立预测因子，在疗效及预后方面对AMI病人产生了积极影响，可降低AMI病人的再梗死率及心肌梗死再住院率[23]。

2.3 冠心病经皮冠状动脉介入(PCI)术后 PCI是冠心病重要的治疗方法，2016年发布的PCI术后运动康复专家共识，对PCI术后病人心脏康复运动模式的开展起到规范及指导作用。遵循PCI术后运动康复专家共识实施为期6个月的个体化运动康复方案，应用心肺运动试验和6 min步行试验作为评价指标，结果显示心脏康复运动模式可有效改善PCI术后病人的心功能及运动耐量[24]；李十红等[25]研究表明，5 km快走有氧运动有利于改善PCI术后的抑郁状态，且安全性较好；一项纳入 63项研究共14 486例PCI术后病人的Meta分析结果显示，以运动为基础的心脏康复可明显降低PCI术后病人再住院率，在降低全因死亡率、血管再重建风险方面尚未发现明显优势[26]。

2.4 冠心病冠状动脉搭桥(CABG)术后 冠心病CABG是一种应用血管桥移植手段来改善远端心肌缺血的治疗方法，适用于不适宜冠状动脉成形术(PTCA)和PCI术的病人。一项纳入54例CABG术后病人的研究发现，MIAT可改善CABG术后病人的峰值摄氧量(VO2peak)及运动能力[27]。另一项纳入3 975例病人的回顾性研究表明，基于运动的心脏康复可降低CABG术后病人Ⅰ期及Ⅱ期全因病死率[28]。现有数据表明，积极开展以运动为基础的心脏康复可降低CABG术后病人的死亡率及不良心血管事件的发生率，但也要防止心绞痛、心律失常、猝死等不良心血管事件的发生。

3 小结与展望

冠心病是目前导致人类死亡的首位原因，针对冠心病的心脏康复运动模式是以帮助病人缓解临床症状、改善心功能、提高病人生存质量及远期预后为目的。多项RCT初步证实运动康复可通过改善血管内皮功能障碍、减轻炎症反应、促进血管新生等发挥保护受损心肌细胞的作用。虽然我国PCI治疗日趋完善，但仍有部分冠心病病人发生术后心绞痛再发作、再住院及猝死的不良心血管事件。心脏康复的运动模式作为一种经济有效的冠心病防治方法，由于康复周期长，及受到病人心理状况、收入水平等影响，全球范围内仅38.8%的国家开展心脏康复[29]，且病人的参与度并不高。因冠心病病人病情特殊，在给予心脏康复前需对病人的身体状况进行详细评估，对冠心病病人进行危险性分层，制订个性化的心脏康复运动模式。未来的研究尚需更多高质量的大样本RCT证实心脏康复运动模式对冠心病病人的获益，尚需实验研究进一步探讨其具体作用机制，针对不同人群设计最佳运动模式，以满足不同危险层次冠心病病人的心脏康复需求。