双腔起搏器最小心室化起搏与房室间期优化起搏对心房颤动发生率及心脏重构的影响

刘曼华，张 建，高启军

心脏起搏器术后病人较普通人更容易发生心房颤>动，起搏方式对心房颤动的影响也有报道[1]，而心房颤动可增加心力衰竭、血栓栓塞等并发症的发病风险，故对此类病人，预防和减少心房颤动的发生具有重要的临床意义。本研究探讨双腔起搏器最小心室化起搏与房室间期优化起搏对心房颤动发生率及心脏重构的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年2月—2017年2月天门市第一人民医院植入双腔起搏器的病人48例，其中男26例，女22例；年龄(60.48±9.58)岁；其中病态窦房结综合征(SSS)22例，Ⅱ度房室传导阻滞10例，间歇性Ⅲ度房室传导阻滞16例。排除肥厚型心肌病、瓣膜性心脏病及严重心力衰竭病人。随机分为自动延迟房室间期组(AV Delay组)和超声下优化最佳房室间期组(OAV组)，两组年龄、性别、病因、心律失常类型及既往心房颤动发作史等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 起搏器植入及相关设置 所有病人经锁骨下静脉穿刺，置入电极至右心耳及右室心尖部。AV Delay组植入具有自动模式转换(AMS)、自动AV间期搜索功能的起搏器即Medtronic Kappa700、Adapta系列；OAV组植入不具有自动化功能的起搏器即SDR303、KD701系列。起搏器术后1个月行程控，开始设置参数，AV Delay组均打开自动模式转换、自动AV间期搜索功能，以达到最小心室化起搏；OAV组则程控起搏频率为70～90次/min，分别设定AV间期为125 ms、150 ms、175 ms、200 ms、225 ms和250 ms，每次设定后维持稳定的DDD起搏3 min，用超声心动图记录左室舒张末内径(LVEDD)、左室收缩末内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)，记录左室流出道流速积分及左室流出道直径计算心排血量(CO)，CO值最大时为病人OAV间期。术后1年及2年时，使用起搏器程控仪调出起搏器内储存的心房高频事件(atrial high rate episodes AHREs)，AHREs为频率≥180次/min且持续时间≥5 min的快速房性心律失常事件[2]，将AHREs视同为心房颤动，统计两组病人心房颤动发生率、心室起搏百分比(VP)。

1.3 超声心动图检查及血清 N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平 术前、术后1年及术后2年随访，进行超声心动图检查，测量左房内径(LAD)、LVEDD、LVESD、LVEF，并检测两组NT-proBNP。

2 结 果

2.1 两组超声心动图指标及NT-proBNP水平比较 两组术前超声心动图指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1年，两组病人LAD、LVEDD、LVESD、LVEF、NT-proBNP与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后2年，OAV组LAD、LVEDD较术前明显增大，且大于同期AV Delay组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.2 两组术后心房颤动发生率及VP比较 术后1年、2年，两组病人VP比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后2年，两组病人心房颤动发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术后心房颤动发生率及VP比较

3 讨 论

双腔起搏器虽然保证了房室顺序起搏，但随着右心室起搏比例增加，心房颤动发生率亦增加[3]。同时具备AMS、Search AV功能的起搏器具有相对完善的AAI与DDD自动转换功能，可有效降低右室起搏比例，改善心功能[4-6]。本研究结果显示，术后1年、2年，AV Delay组病人VP较OAV组明显降低，心房颤动发生率下降；术后OAV组病人LAD、LVEDD较术前增大，术后2年，OAV组病人LAD、LVEDD与术前及同期AV Delay组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，但心功能暂未见恶化；心室起搏比例增高，随着时间的推移，病人LAD、LVEDD明显增大，心房颤动发生率随之增高。有研究表明，超声下优化AV间期可改善血流动力学和左心舒张功能[7]，但一般针对完全性房室传导阻滞高度起搏器依赖的病人而言，本研究观察对象为间歇性房室结功能障碍或房室结功能基本正常的病人，此类病人大部分时间可以通过自身房室结传导，故可达到左右心室的同步收缩。而超声下优化AV间期不能降低VP，长期的右心室起搏将导致心室收缩不同步，心排血量减少，左心室功能障碍并由此引发心房压增高、心房内径增大及电重构，进而影响心脏冲动形成及传导系统，促进心房颤动的发生和发展。DDD起搏可维持房室同步性，但随右心室起搏比例增高，因心力衰竭住院的危险性和发生心房颤动的危险性增加，削弱起搏器带来的益处[8-9]，累积VP≥50%是发生心房颤动的唯一有意义的预测因子[10]。多项研究证实，具有AMS、Search AV功能的双腔起搏器在减少心室起搏、预防心房颤动方面优于无自动化功能的双腔起搏器[11-13]。随着双腔起搏器植入人群的逐年增加，合理使用AMS、Search AV功能以降低VP，可一定程度减少心房颤动的发生，对减轻病人症状、改善心脏重构、提高生活质量、降低住院率、降低脑卒中发生率有重要意义[14]。