超微血流成像评价颈动脉斑块易损性的临床价值

顾 婷，管义祥，殷晓慧

颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis，CAS)可导致颈动脉发生不同程度狭窄甚至是完全性闭塞，从而影响脑部的正常血供，形成脑部缺血性损伤，是脑梗死的一项主要诱因[1-3]。脑梗死是一种十分常见的脑血管病变，近年来，脑梗死在我国的发病率呈现上升趋势，具有极高的临床致残率与较高的病死率，可致病人的生活质量严重下降甚至威胁病人的生命安全。CAS诱发脑梗死主要是由于血管内斑块的破溃、脱落及血栓形成所导致的管腔严重或完全闭塞，因此，CAS斑块的易损性与脑梗死的发生具有密切相关性[4-5]。新生血管为促使CAS斑块进展及诱发斑块内出血、斑块破溃与脱落、血栓形成的一项主要诱因[6]。目前，斑块内部新生血管情况已经作为临床上评估CAS斑块易损性的一项指标。超声造影(CEUS)是临床上评估CAS斑块易损性的一项重要医学影像学方法，但其检查过程需注射造影剂，对于肾功能不全及部分无法耐受的病人并不适用。超微血流成像(superb micro-vascular imaging，SMI)技术是一项新型的多普勒技术，可对管径≤100 μm、流速≤0.1 cm/s的血管实现清晰显影，且无运动伪影。SMI在临床诸多疾病的诊断中已得到广泛应用。CAS的形成与血管内皮功能、血脂、血液流变学指标改变等密切相关，这些因素同时也是肾脏血管病变的基础，因此，CAS病人合并肾脏病变者较多。为了提高CAS斑块易损性无创评估的准确性，本研究对CAS病人进行SMI检查，以明确SMI对于CAS斑块易损性评估的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2019年6月在如皋市人民医院接受颈动脉内膜剥脱术治疗的72例CAS斑块病人，其中男51例，女21例；年龄45～80(66.23±8.96)岁；合并症：高血压54例，高脂血症48例，2型糖尿病22例；不良生活习惯：吸烟史(连续10年及以上)33例，长期(连续10年及以上)酗酒25例；相关疾病史：冠心病13例，脑梗死27例。

1.2 病例选择标准 纳入标准：①在我院接受常规超声检查后发现CAS斑块；②在我院接受择期颈动脉内膜剥脱术治疗的病人；③自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①心脑血管不良事件急性期的病人；②处于感染性疾病急性期的病人；③不符合颈动脉内膜剥脱术手术要求与指证的病人。

1.3 检查方法 全部病人均于术前接受SMI检查，并留存完整详细的检查资料。使用LOGIQ E9及飞利浦IU22型彩色多普勒超声诊断仪检查。使用线阵式探头，将频率设置为7.5 MHz，使用原装SMI后处理软件操作。检查时病人均取仰卧位，头部保持稍向后仰体位，保证颈部完全放松，向受检对侧偏转。首先使用常规超声模式，详细扫描病人双侧的颈内动脉、颈总动脉、颈外动脉，获取横切面、纵切面多方位图像，找到斑块后详细观察其位置、形态、厚度、长度及表层情况。而后使用多普勒成像模式测定斑块位置血管管腔的残余血流速。使用灰阶模式下的SMI模式对上述常规相中明确的目标斑块进行扫描，将标尺设定为1.2～1.5 cm/s，自斑块的近心端开始向远心端开展横断面扫描，以斑块及其周围组织为扫描范围；之后行纵断面扫描，详细观察斑块的远心端肩部、近心端、顶部与基底部的血流信号情况，同时注意观察斑块的表层是否可见凹陷、溃疡斑等改变；获取动态、静态图像后进一步处理。

全部病人均于检查后7 d内在我院接受颈动脉内膜剥脱术治疗，术中观察斑块的质地、破溃情况等；剥脱的颈动脉斑块送病理化验，观察斑块内新生血管等易损性情况，据此评估斑块的易损性。

1.4 诊断标准 采用两名超声医师联合阅片方式做出最终诊断。斑块易损性评估标准，斑块呈现为不规则形状，表层可见深度大于1 mm的凹陷，凹陷的内部可见充盈血流则判断为易损性斑块。

斑块内部新生血管诊断标准：斑块内部无血流信号计0分，斑块的单侧出现低于4个的点状或短线状血流信号计1分，斑块内部出现弥漫型的线形、树枝形、网形血流信号计2分；其中0分为新生血管阴性(无新生血管)，1～2分为新生血管阳性(有新生血管)。

1.5 分析方法 以颈动脉内膜剥脱术中斑块的病理学分析及术中所见结果作为金标准，分析SMI对于斑块易损性及内部新生血管情况的诊断结果与金标准之间的一致性，并计算诊断效能指标，包括：诊断准确率、灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比。以受试者工作特征(ROC)曲线参数[曲线下面积(AUC)]分析SMI对于斑块易损性及内部新生血管情况的诊断价值。

1.6 统计学处理 使用SPSS 21.0软件进行统计学分析。一致性采用Kappa分析，结果判断标准：0.80.9为诊断价值较高，0.7

2 结 果

2.1 SMI诊断结果一致性分析 SMI评估CAS斑块易损性与斑块内新生血管情况结果与金标准间具有高度一致性(P<0.001)。详见表1、表2。

表1 SMI诊断CAS斑块易损性结果与金标准间的一致性分析 单位：例

表2 SMI诊断斑块内新生血管情况结果与金标准间的一致性分析 单位：例

2.2 SMI诊断效能(见表3)

表3 SMI各项诊断效能 单位：%

2.3 SMI诊断价值的ROC曲线分析 SMI对于评估CAS斑块易损性与斑块内新生血管情况均具有较高诊断价值(AUC>0.9，P<0.05)。详见表4及图1、图2。

表4 SMI诊断价值的ROC分析结果

图1 SMI诊断斑块内新生血管的ROC曲线图

图2 SMI诊断斑块易损性的ROC曲线图

2.4 易损斑块SMI表现(见图3～图6)

图3 右颈总动脉窦部粥样硬化斑块

图4 左颈总动脉、左颈内动脉横断面(A为左颈总动脉横断面；B为左颈内动脉横断面)

图5 颈总动脉粥样硬化斑块及频谱 (A为右颈总动脉窦部粥样硬化斑块及频谱；B为左颈总动脉粥样硬化斑块及频谱)

图6 左颈总动脉内粥样硬化斑块形成伴狭窄(A为左颈总动脉粥样硬化斑块形成伴狭窄彩色多普勒超声图；B为左颈总动脉粥样硬化斑块形成)

3 讨 论

脑梗死为临床上十分常见的一种脑血管疾病，其中约30%以上的病人是由CAS进展而诱发[7-9]。CAS斑块的易损性为脑血管病变的一项重要诱因[10]。易损斑块的结构不稳定易发生脱落而阻塞颈动脉，易损斑块还易发生破溃而诱发血管内皮组织发生炎症反应，或促进血栓形成从而导致血管管腔闭塞。易损斑块主要有以下几种特征：多为非规则的外形，表层或可见细小裂隙或有溃疡斑点，其纤维帽多较薄弱，斑块的内部则多见丰富新生血管或有出血，其质地以富含脂质或炎性分泌物等软质居多。斑块内部的新生血管为斑块易损性的一项主要诱因，主要是由于新生血管易发生破裂导致斑块内出血诱发斑块破溃、脱落与炎症反应等一系列病理改变[11-13]。同时，斑块内部的新生血管为外膜长期浸润下形成的芽生或非芽生血管，是内皮细胞所构成的管腔，欠缺结缔组织与基底细胞膜导致其脆性较高，极易出现破裂出血。因此，斑块内新生血管为斑块进展与易损性的关键性促进因素。有研究认为，斑块内新生血管的密度、数量及分布情况与斑块的破溃间存在有明确相关性[14-15]。新生血管可向斑块的纤维帽裂隙部、脂质丰富处与炎症反应活跃处生长，从而加大了斑块的易损性。临床超声检查当中，斑块呈低回声或呈以低回声为主的混合回声则提示脑梗死的发生风险较高，回声越低提示斑块内部的炎症反应越活跃，新生血管也可能更丰富。SMI为超声成像的新型血流显像技术，能够对组织内的细小和(或)低速血流进行清晰成像，通过自适应的新型计算法有效移除杂乱运动信号，更加高效地削减背景的相关组织信息，因此，具有更高的极低速、极微小血流成像敏感度。本研究中，SMI能够发现常规超声未能显示的斑块表层细小裂隙。SMI属于完全无创、无血管侵入性检查，无须注射造影剂，因此，对血管内斑块无刺激性，对于CAS斑块病人安全性更高。鉴于SMI具有无创、重复性好、适用范围更广泛的明显优势，不仅可应用于CAS斑块的易损性评估、斑块内新生血管情况判断，而且可应用于CAS斑块的筛查、临床疗效评估、预后评估等各环节当中。

本研究结果表明，SMI评估CAS斑块易损性与斑块内新生血管情况的结果与金标准间具有高度一致性，提示SMI能够对CAS斑块的易损性与斑块内新生血管情况做出准确评估。SMI评估CAS斑块易损性准确率为95.58%，灵敏度为87.50%，特异度为97.75%；SMI评估CAS斑块内新生血管情况准确率为98.23%，灵敏度为95.83%，特异度为98.88%。SMI在评估CAS斑块易损性方面的准确率低于其评估斑块内新生血管情况的准确率，主要是由于影响斑块易损性的因素较多，而斑块内新生血管情况亦为易损性评估的一项主要因素。经ROC曲线分析证明，SMI对于评估CAS斑块易损性与斑块内新生血管情况均具有较高诊断价值，同时其对于斑块内新生血管的诊断价值高于易损性诊断价值，但二者均具有较高的诊断价值。

综上所述，SMI在颈动脉斑块易损性评估及对斑块内部新生血管情况的判断中均具有较高的诊断价值，并且其具有无创、无血管侵入性、重复性好、操作便捷、适用范围广等优势，更适用于颈动脉斑块病人的临床诊断与病情评估。