基于DRGs黑龙江省某院消化内科医疗服务评价

吴长海 赵龙 郑帅 张凯

【摘要】目的 分析黑龙江省某医院消化内科出院病人DRGs分组情况，评价不同医疗组住院服务指标，为DRGs病组优化、医院精细化管理提供依据。方法 以2018年1月1日-2019年12月1日消化内科4258例出院患者作为研究对象，采用回顾分析法对病案数据和 DRGs分组资料进行收集分析。根据临床医疗服务绩效评价的三个维度（能力，效率，安全） 对消化内科主诊组进行评价。结果 该院消化内科病种收治主要疾病分类中收治前三位DRG组分别是消化系统其他疾患，不伴并发症与合并症 （GZ15）、消化系统其他疾患，伴并发症与合并症（GZ13）和胃肠出血，不伴并发症与合并症（GS15），占总研究对象的62.28%;以CMI值来看，消化内科中难度最高的前三位分别是急性胰腺炎，不伴并发症与合并症（HT25）5.07%、消化系统特殊疾病（GX19）3.5%和炎症性肠病（GT19）5.07%;对医疗组进行DRGs指标分析，发展最为全面的为C组（DRGs组数36），B组在业务范围和收治患者数量上增长最明显，成本控制较好为E组和F组。结论 通过DRGs指标对主诊组医疗服务绩效进行评价，能够为医院管理提供数据支持和有效依据。

【关键词】DRGs;主诊组;医院精细化管理

基金项目：黑龙江省省属高等学校基本科研业务费科研项目（2020-KYYWFMY-0063）

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs），是目前国内外应用最为广泛的医保支付制度之一，其特点是综合考虑患者的基本信息、临床诊断等诸多因素的影响，把患者纳入不同的诊断组中，使每一组都有较高的同质性和相近的卫生资源消耗。我国从 20世纪80年代末开始进行DRGs的相关研究，并取得了良好的实践效果。正是由于DRGs对我国医疗方面突出的医疗资源的浪费与医疗费用的膨胀有着良好的管控效果，使得其在我国东南部尤其是在是北京、上海等经济发达地区的应用较为广泛，但在我国东北等经济发展相对缓慢的地区应用却较为稀少。本文旨在分析黑龙江某三级综合性医院的消化内患者的DGRs 相关指标与临床住院常规指标相结合，综合评价住院服务绩效情况，为消化内科DRGs 病组优化及绩效改革提供依据，最终为优化配置医务人员和建立公立医院精细化管理模式提供基础。

一、资料来源与方法

（一）数据来源 以黑龙江省某三级非营利性综合医院作为案例医院，选择该院消化内科作为关注科室，收集该科室 2018年1月1日-2019年12月31日间所有出院患者病案首页数据，并对其进行 DRGs分组。其中病案首页数据来自医院病案数据库。经预处理， 将有缺项、漏项、不符合逻辑以及分析项目不完整的病案剔除， 如住院天数小于1天（24小时）或大于100天的病例、住院费用小于100元的病例等， 过滤后的有效数据为4258例。

（二）研究方法 对消化内科2018年至2019年的各主诊组（A、B、C、D、E、F）发展情况，包括收治患者病种构成、主诊组间指标、收治数量前五DRG组（GZ15、GZ13、GS15、GT19、HT25）对比等进行分析。在DRGs临床医疗服务评价中主要依靠三个维度（ 能力，效率，安全）作为评价分析主指标，主诊组为评价主体。其中能力维度包含DRGs组数、总权重和病例组合指数（Case-Mix Index， CMI）值;效率维度包含费用消耗指数、平均住院日和时间消耗指数;安全维度指低风险组死亡率。DRGs组数体现了医疗机构提供服务的广度;DRGs 总权重表示了研究时间段内医疗服务的总产出量，即收治各DRGs 病组入组病例的权重总和;CMI表示各学科病例的平均技术难度水平。

（三） 统计方法 以医院信息管理平台和DRG管理平台为依托，将2018年1月1日-2019年12月31日的住院病案首页信息进行统计导出，利用 EXCEL等软件进行相关指标的统计分析。主要指标计算方法：总权重=∑（某DRG费用权重×该医院该DRG病例数），CMI=∑（某DRG费用权重×该医院该DRG病例数）/该院全体病例数，费用消耗指数=∑ （医院各DRGs各组费用比×DRGs各组病例数）/医院总入组病例数，时间消耗指数=∑ （医院各DRGs各组平均住院日比×各DRGs各组病例数） /医院总入组病例数。分析。

二、 结果

（一） DRGs病组结构 对2018年-2019年所有纳入病例进行 DRGs分组，按入组例数进行排序，占總分析病例数前80%的分别为GZ15、GZ13、GS15、GT19、HT25、GU15、GX19。以 CMI值来看，消化内科中主要疾病分类（Major Disease Category，MDC） 中难度最高的前三位分别是急性胰腺炎，不伴并发症与合并症（HT25组）、炎症性肠病（GT19组）、消化系统特殊疾病（GX19组）。与2018年相比，2019年收治HT25、GT19患者例数分别有所上升，而GX19组有所下降。整体对比2018年与2019年，消化内科收治患者以GZ15组和GS15组增长最为明显，见表1。

（二）科室医疗组指标 对消化内科科医疗组进行DRGs 指标对比分析，从收治难度方面，2018年 C组CMI值为全科最高（0.89），但在2019年有所下降（0.81），与此同时A、D、E、F组在2019年CMI较上一年均有明显提高;在收治范围方面，2018-2019年C组收治患者的DRGs组数最多，其次发展较好的为B、F组，A、E组收治范围没有明显变化，而D组在保证收治质量的同时需要提升自身收治范围;在效率方面，2018年D组在整体成本方面控制较好，但2019年有所回落，A、E组在2018年-2019年成本控制方面进步明显，与2018年相比，B组在2019年收治费用方面有明显的进步，C组在整体成本控制有所下降，考虑其可能为收治病种范围增长过快所致，F组则减少治疗时间的情况下增加了治疗费用，见表2。

（三）主诊组效率对比 为了便于详细比较，了解各主诊组发展情况，根据2018年-2019年消化内科的病种数量进行排序，取占消化内科2018、2019年入组病例数的80%以上的前5的DRG组病种分别在各主诊组间进行分析。从例均费用，平均住院日指数以及病种的例数进行对比。2018年DRGs构成数量比例中最高的为GZ15，此组病例A组收治最多，但例均费用较高（9，328.64），例均费用控制和平均住院日最好的分别为D组和C组;DRGs构成比例 排名第二GZ13在A组中收治最多，但该组平均住院日为全消化内科最高（7.36）。HT25组和GT19组在各主诊组间费用波动较大，考虑可能影响因素为两组收治难度较高。详细结果见表3。与2018年相比，2019年各主诊组例均费用普遍有所升高，而整体平均住院日有一定缩短;E组和F组在费用控制和缩短平均住院日方面有明显成效。与此同时在构成数量比例中较高的GZ15、GZ13和GS15组中主诊组E组费用控制和缩短平均住院日方面效果最为突出，见表3。

（四）各主诊组收治DRG病组结构对比 对科室数量前5的DRG组病种在各主诊组收治数量进行对比，以确定各主诊组重点发展方向。B组在全科前5名的DRG组收治数量上发展最为明显，C组次之;A组在收治病组方面依然集中在GZ15、GZ13组，但在难度较高的HT25组和GT19组依然没有明显变化。D、E、F组在收治患者数量方面依然有待提高，见表4。

三、讨论

（一） 科室医疗服务 由2018-2019年纳入消化科病例的描述性统计来看可知，医院两年出院患者数基本持平，收治病种主要集中于GZ15、GZ13、GS15、GT19、HT25、GU15和GX19组，占消化内科分析病例数的80%以上，其中大部分病例进入综合难度较低的DRGs组;与2018年相比，2019年科室对于CMI值较高的HT25和GT19诊疗数量增长达到29.7%，表明科室整体业务方向正在从注重收治数量向提升技术水平方面转向。CMI代表的是医院诊疗的技术难度水平，其越高表明说明这些患者罹患更加复杂、严重的疾病，同时也是衡量科室技术水平高低的重要指标。消化内科作为我省重点专科，其数据表明科室正在保证收治数量的前提下，努力提高患者收治难度，增加收治疾病覆盖范围方向发展，以期进一步提升所在区域内影响力。

（二）主诊组医疗 从表2来看，B、C两组入组例数最多，在CMI、时间消耗指数均处于较高水平，A组收治患者例数排第三，病种覆盖面在6组中处于中下等水平，CMI为6组最低;D、E、F三组收治例数较少，且数量波动较大，其中D、E两组平均成本效率控制最好;F组为HT25组（CMI=1.1492）成本效率控制最好的主诊组，表明其以提升技术难度为发展方向。在对科室医疗组分析时，引入 DRGs 指标可以较为客观公平的评价某一时段各医疗组的工作强度、医疗难度以及医疗消耗等。但在由于具体实践中，各医疗组之间收治患者差异较大是导致各指标不均衡的主要原因之一，对结果的稳定性和可推广性造成一定影响。表3中，HT25组和GT19组在各主诊组间费用波动较大，考虑其原因可总结为病例间实际差异不同以及对手术难度较大等方面。通过费用指标和住院日指标来评价各主诊组收治数量前五的DRG病组效率，由于传统的平均数（平均住院费用和平均住院日）具有容易受到极端数据影响的特点，因此在病例筛选初期就已将极端病例和不完整病例进行了剔除。表4中，各主诊组收治病种的特点： A、B、C三个主诊组收治了大部分（1186/1552） 的 GZ15（ 消化系统其他疾患，不伴并发症与合并症） 病组，B和C组 也收治了67. 5%（ 146/216） 的 HT25（ 急性胰腺炎，不伴并发症与合并症） 病组，表明科室应鼓励亚专业发展，定位各主诊组收治重点，提升医务人员业务水平，促进学科发展。

通常情况下，由于医疗服务具有疾病多样性、个体差异以及不同的医疗条件等特征，通常不易对医疗服务绩效进行评价。而DRGs分组基于病人出院病案首页信息进行分类，使同组中的患者在临床诊疗和资源消耗方面相似的特征，从而为现代医院精细化管理提供良好的基础。从医院盈利角度，DRGs不仅降低了保险赔付方的管理成本，还有效促进了医院减少诱导性医疗费用支出，促使医院为获取更大的利润而主动缩短患者住院时长。在科室业务评价方面，DRGs使得医院对各科室的评价更加科学、全面，使各科室了解自身的的优势和不足，从中找到更合适科室的发展路线最终起到提升医院绩效评价及精细化管理提供基础。

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