探讨按病种分值付费下的病案编码质量

【摘要】目的 分析本地区医保按病种分值付费改革实施情况，研究病案编码质量对DIP的影响，提出优化对策。 方法 通过分析医保DIP病种分值表及运行情况，归纳总结影响数据质量的原因。 结果 病案首页填写准确、ICD编码正确、主诊断主手术选择合理、编码字典库统一等是影响病种分组及分值测算的重要因素。 结论 从提高病案首页填写质量，加强编码员专业技术水平、病种分组精细化管理及质控机制完善等方面，引导正确的编码模式，充分发挥按病种分值付费改革下医保资源配置的作用。

【关键词】按病种分值付费;DIP;编码质量

Abstract Objectives Through analyze the implementation of medical insurance payment in the region and study the impact of coding quality on DIP， the optimization countermeasures are put forward. Methods Summarize the reasons for the impact on data quality by analyzing the disease score table and operational summary. Results Accuracy of the frontpage of medical records， correctness of ICD code， the rationality of main diagnosis and main surgery， unity of coding dictionary library are the factors that affect the grouping and measurement of diseases.Conclusions To guide the correct coding pattern by improving the quality of the frontpage of medical records and enhancing the professional and technical level of coders and refining management of disease grouping and continuously improving of quality control mechanism which can give full play to the role of medical insurance resource allocation under reform.

Key words Diagnosis-Intervention Packet; DIP; ICD coding quality control

按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP，以下简称DIP）作为一种新型医保基金结算方式，通过全样本病案首页数据发掘“诊断+治疗方式”的共性特征对病例进行客观聚类，建立病种组合体系，应用于医保支付、基金监管和医院管理等领域。基于DIP病种付费框架，厦门医保探索建立总额预算下的点数法支付体系，“结余留用，超支分担”的控费机制改革效果显著，统筹基金支出增幅由改革前的18.92%逐年下降至2019年度的7.63%，基金可持续性得以保障。同时，按病种分值付费改革对病案质量提出了更高要求，大数据初筛、AI智能系统审核、专家评议、争议处理等手段也不断丰富和完善病案审核机制，促进病案质量提高。

1 资料与分析

1.1资料来源

2016年版病种目录是汇总三年近百万份病案首页数据，将出院第一诊断编码依据ICD-10亚目四位码转换，确定1495个常见病种及按ICD系统章节分类的24个其他病种分值。并不断完善，后续版本增加了常见病种按主要手术操作编码分组、慢性病按床日病种、床日分值等，2021年版则参照国家DIP常见病核心病种进一步细化肿瘤病种、基层病种、综合病种等。

1.2 分析

1.2.1 病种分值分配不均衡，具有专科特色的新技术新项目应用价值无法合理体现，如具有产前诊断技术应用的病种“Z36.0对染色体异常的产前筛查”分值59.32，低于“O99.5呼吸系统疾病并发于妊娠、分娩和产褥期”的64.47分。产前诊断技术是在孕早、中期通过侵入性操作采取胎儿绒毛或羊水及胎儿脐静脉血的方式获取胎儿细胞进行的胎儿染色体核型分析以达到产前诊断的目的，病种分值不均衡无法体现产前诊断医疗机构的技术投入和社会效益。

1.2.2 同一病种不同手术操作组的分值分配未按照医疗资源消耗排列。如病种“O24.4妊娠期发生的糖尿病”分值見表1，但若按照单一手术操作排序，则手术组分值应高于操作组。

1.2.3 无相关手术组病种分值高于有手术组。病种“K40.9单侧或未特指的腹股沟疝，不伴有梗阻或坏疽”分值112.35，而“K40.9单侧或未特指的腹股沟疝，不伴有梗阻或坏疽”且手术“53.0202单侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术”的分值为97.37。病种“O65.4未特指的胎盆不称引起的梗阻性分娩”分值138.35高于O65.4且手术“74.1x01剖宫产术，子宫下段横切口”的125.44。

1.2.4 部分残余类目编码的病种分值较高。病种“O80.9未特指的单胎顺产”分值39.23高于“O80.0头位顺产”且手术“75.6905近期产科阴道裂伤修补术”的37.70分。

1.2.5 病种与手术名称/编码不对应。如病种“O24.4妊娠期发生的糖尿病”且手术“71.7102会阴裂伤缝合术”、病种“K40.9单侧或未特指的腹股沟疝，不伴有梗阻或坏疽”且手术“53.1202双侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术”、病种“O00.1输卵管妊娠”且手术“66.4x00单侧输卵管全部切除术”、病种“O20.0先兆流产”且手术“67.3904子宫颈病损切除术”，均存在手术名称、ICD编码不符合诊断编码原则的情况。

1.2.6 病种诊断编码、手术操作编码不宜使用。如病种“O06未特指的流产：完全性或未特指，无并发症”，其编码在医疗机构应不被使用、以及分值表中存在缺乏手术入路方式的手术操作编码74.1x00、66.4x00、00.6300、83.3100等。

2结果

病种分值目录是从统计学角度以病种为计价单元进行的医疗费用标准化测算，与病案首页填写紧密相关，通过分析影响病种分组及分值的原因主要有以下几方面。

2.1 诊断、手术操作名称填写不规范性。主要诊断名称不够精准，未结合出院情况修改诊断或完善诊断的病因、病理、部位、分型等的表达;遗漏必填的手术操作名称;手术名称遗漏解剖部位、入路方式等描述;手术术式拆分、增加、升级诊断等，导致首页与实际诊疗情况不一致。

2.2 主要诊断、手术操作编码不正确。一是编码原则掌握不足导致错编，如未合并编码到产科、新生儿科作为优先分类章的O、P编码、术后复查、随诊医疗、随诊检查、恶性肿瘤的随后医疗等情况未正确判断与给码;二是未在病例中证实诊断手术完整性，而产生遗漏编码或是笼统编码的现象;三是医生填写错误的诊断、手术操作及编码，编码员未及时校正等。

2.3 主诊断、主手术选择错误，一是选择原则理解不到位，主要诊断未突出本次医疗资源消耗最多的情况、主要手术操作忽视与主要诊断的对应、以及手术与诊断、治疗性操作的顺位，二是被病种分值表误导，将病种分值高低作为判断依据，缺乏对于合并症、并发症情况的综合考量。

2.4 病种内涵在编码字典库映射后产生偏差。既往医疗机构间使用的ICD版本多样，包括国家标准版、国标修订版、临床版、医保版等不同版本，各医院标准版使用还会根据实际情况新增院内码。在医保统一要求按医保版编码字典库映射时，导致编码或诊断内涵的前后不对应，就只能按较为笼统的编码转换处理。如腹腔镜下子宫角切除术在某医院院内码、医保编码字典库、ICD国家标准版及国家临床版下分别对应“68.29006腹腔镜下子宫角切除术”、“68.29003腹腔镜下残角子宫切除术”、“68.29036子宫角切除术”、“68.3903子宫角切除术”;包皮粘连松解术则为“64.0 002包皮粘连松解术”、“64.0 001包皮粘连松解术”、“64.93001阴茎粘连松解术”、“64.9000x001阴茎粘连松解术”的情况。

2.5 不同编码字典库版本冲突。国家临床版编码字典库扩展码与编码原则存在歧义时，还将导致病种分组差异，如临床版字典库中“K05.100x009妊娠期龈炎”，而按照ICD编码原则妊娠期牙龈炎分类到“O99.6消化系统疾病并发于妊娠、分娩和产褥期”，体现在病种分值表中则是分别入组到综合病种与核心病种。

3讨论

病种分组和分值的确定期初是基于病案首页海量历史数据，其复杂性也反映各医疗机构不合理费用、不合理诊断、编码情况，体现既往医疗资源分配格局，DIP改革需要不断提高首页数据质量要求，打破旧的资源分配格局。

3.1 提高病案首页填写质量

3.1.1制订病案首页填写指南，规范临床医师填写。在遵守医疗规章、临床诊疗规范前提下，能真实客观填写首页项目，拒绝将趋利性作为唯一选择标准，使临床医师关注诊疗质量的提升，而非病种分值的高低。

3.1.2 增强编码人员专业技术水平。从构建人才梯队、专业引领和指导、编码员与临床的沟通协调以及质控方面提高编码稳定性、专业性和指导作用。个别医疗机构领导对病案室认知停留在纸质病历管理阶段，医保DIP改革政策下更无视编码规则，不重视编码员技能培养，趋向于以分值为标准则不会错误引导临床医师，实际上对病历质量产生影响。

3.1.3 提高编码专业共识。病案专业团队认知、专业技能精进和提高，对于临床医师的指导意义重大，需要区域间医疗机构同行业的共同协作与规范。

3.2病种分组的精细化管理

3.2.1 主诊断主手术作为病种分类依据的标准较为粗放，对于其他诊断编码、附加编码、形态学编码、损伤中毒外部原因编码的统计较为缺乏，不能充分反映病种费用差异，需要进一步结合可靠又简化的病种成本估计方法。另一方面是要细化病情严重程度、医疗机构服务质量量化指标，采用更科学的归类办法提高病种区分度。

3.2.2 促进区域内ICD编码字典库统一。编码字典库一致性是确保首页数据对接转换顺畅的前提。

3.3 完善质控机制。由人次人头比增长率、人均费用增长率、疾病诊治编码准确率组成的质量评价体系从分解住院情况、医疗费用增长、编码准确率等方面考核医疗机构病案及编码质量，推动医疗机构费用及质控管理以外，还应强化院级首页质控，运用病案首页助手、逻辑校验规则等手段，促进质量持续改进，从数据源头规范首页质量。

随着医保DIP进一步发展，病种更加细化，常规监测、周期评价等医保编码质控增加，复审纠偏率的提高，以及“统一标准、统一目录、统一方法、统一规范”下促使医疗机构提高对病案编码的认知。在医保与医疗机构协商、沟通、调整病种分值付费机制的过程中更重要地是要在充分尊重行业发展实际基础上建立行业规范，将ICD编码規则上升到管理条例中，从而约束医疗机构行为。

参考文献

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作者简介

陈菠，1987年7月生，男，汉族，籍贯：福州，大学本科学历，职称：统计师，研究方向：为病案管理、病案统计，工作单位：厦门大学附属妇女儿童医院